Имамов О.Э.
РГМУ
РЕФЕРАТ
(Термальные методы лечения ДГПЖ)
Некоторая статистика
Ежегодно в США доброкачественной гиперплазией простаты заболевают 800.000 человек.[1] Стоимость одного сеанса ТУР в США составляет 12.000 долларов, в Италии - около 5.000 долларов, при этом 80% больных с нарушением мочеиспускания вследствие ДГП предпочитают малоинвазивные альтернативные методы лечения.[2]
Трансректальная микроволновая гипертермия
Лечение оказалось не эффективным у 5 пациентов с массой простаты >85 г. Величина давления изгнания у 4 пациентов оказалась <40 см водного столба; у всех пятерых больных дистанция AU была >2,5 см.[3]
Большинство предлагаемых новых методов лечения АПЖ впоследствии демонстрируют свою неэффективность и оказываются всего лишь временным увлечением. Это, безусловно, относится к гипертермии, балонной дилятации и к имплантированию простатической части уретры.[4]
Статистически достоверного различия в объективных параметрах инфравезикальной обструкции между терапевтической и контрольной группой больных установлено не было. Субъективное улучшение имело статистически не валидный характер и было отмечено у 40% больных.[5]
Отмечено некоторое уменьшение симптомов ДГП во всей группе больных. Однако статистически и клинически достоверное улучшение в отдаленном периоде наблюдения было отмечено только применительно к объему остаточной мочи. Тем не менее согласно урофлоуметрическим исследованиям инфравезикальная обструкция не была элиминирована полностью.[6]
Уменьшение симптомов ирритации ДГП возможно обусловлено деструкцией a-адренорецепторов и нервных волокон в результате гипертермического воздействия.[7]
Трансуретральная микроволновая термотерапия (ТУМТ)
Анализ субъективных и объективных симптомов показал высокую статистическую достоверность (p<0,0005) улучшения состояния больных в отдаленном периоде наблюдения после ТУМТ. Микроволновая термотерапия не является альтернативой хирургическим или эндоскопическим методам лечения ДГП с выраженными симптомами обструкции. Однако ТУМТ должна занять достойное место среди методов лечения мягкой инфравезикальной обструкции связанной с ДГП.[8]
Исследования предстательной железы методом МРТ, проведенные после сеанса ТУМТ, выявили очаги геморрагического некроза и расширенную простатическую часть уретры. Некротические зоны регрессировали в течение 12 недель послеоперационного периода наблюдения[9].
При проведении сеансов ТУМТ (Prostatron, Prostasoft 2.0, макс. температура в уретре 44,5 °С, макс. температура в прямой кишке 42,5 °С) у 40 больных с ДГП отмечено 2 случая формирования деструктивной полости с повреждением стенки уретры. По мнению исследователей, данный эффекта требует дальнейшего изучения. Описанные результаты позволяют расширить показания к ТУМТ до случаев с большими аденомами простаты. Однако в этом случае теряется основное преимущество микроволновой термотерапии - отсутствии осложнений в виде ретроградной эякуляции и серьезного инфицирования.[10]
Сто семьдесят два пациента, подвергавшиеся ТУМТ (Bruker Spectrospin Prostcare, 52W, 915 MHz),были разделены на две группы - отвечающие на лечение (значительное улучшение показателей Qmax на протяжении 6 месячного периода наблюдения) и не отвечающие на лечение. При ретроспективном сравнительном анализе данных предварительного обследования пациентов двух групп, каких-либо заметных различий найдено не было. Отличие было выявлено в болевой реакции на процедуру: группа отвечающих на лечение испытывала более выраженный дискомфорт во время сеанса ТУМТ.[11]
Изучение дозо-зависимого эффекта ТУМТ проводилосьметодом сравнения протокола Prostasoft 2.0 (max. 50W) и протокола Prostasoft 2.5 (max 70W) на аппарате Prostatron. Две группы пациентов со схожими показателями нерандомизированно проходили сеансы ТУМТ по двум протоколам. Суммарная поглощенная простатой энергия была достоверно (p<0.05) выше по протоколу 2.5 (137 кДж) по сравнению с версией 2.0 (116 кДж). Результаты лечения сравнивались совокупно по нескольким параметрам (I-PSS, QOL, Qmax). Результаты проведенного в двух группах лечения отличались на 8-22%, что оказалось статистически не достоверно. Таким образом увеличение доз не всегда ведет к увеличению эффективности лечения.[12]
Гистологическая предопределенность эффективности ТУМТ изучалась на двух группах больных. Первая группа пациентов в предоперационном периоде получала антиандрогенные препараты, вторая группа оставалась фармакологически интактной. Простаты двух групп сравнения подвергались морфометрическому анализу с определением отношения стромального и эпителиального компонентов. Объективные параметры, определяемые до ТУМТ, оказались сходными в обеих группах. Однако ответ на микроволновую термотерапию резко отличался. Группа предварительного антиандрогенного лечения гораздо хуже отвечала на проводимую терапию. Выявлена прямо пропорциональная зависимость между величиной улучшения показателя I-PSS и величиной отношения стромального компонента к эпителиальному. Вероятно, микроволновое воздействие ослабляется при искусственно созданном дефиците гландулярного компонента. Гистологические особенности ДГП во многом обусловливают эффективность ТУМТ.[13]
Влияние размеров простаты на результаты ТУМТ устанавливалось при сравнении двух групп пациентов (ниже 50 г и больше 50 г). Статистически достоверных отличий в эффективности ТУМТ установлено не было.[14]
Дозовая зависимость ТУМТ изучалась на аппарате Prostatron с применением протоколов Prostasoft T-A>Prostasoft II>Prostasoft I. В отличие от исследований Terai et al [12], установлена прямая зависимость эффективности лечения от величины доставленной к железе энергии.[15]
В ответ на проведение сеанса ТУМТ происходит значительное усиление местного кровотока в железе, что является фактором ограничивающим эффективность термотерапии.[16]
Исследования дозовой обусловленности эффективности ТУМТ, проведенные Devonec et al [15] и Terai et al [12], выявили противоположные результаты. Однако в этом, по-видимому, не следует усматривать научный конфликт. Исследования Devonec et al (1993 г.) сравнивали протоколы микроволнового термотерапевтического воздействия Prostasoft TA, 1.0 и 2.0. Протокол 2.5 в то время еще не был разработан. Температурные режимы, поддерживаемые ранними версиями Prostasoft, находятся близко к границе гипертермического эффекта. Поэтому, даже небольшие колебания температуры в зоне перехода гипертермия/термотерапия оказывают существенное влияние на эффективность процедуры. Исследования же Terai et al (1995 г.) при сходных задачах сравнивали протоколы Prostasoft 2.0 и 2.5, лежащие в пределах гипертермического воздействия. Этим, по-видимому, и объясняется незначительное и статистически недостоверное улучшение эффективности при использовании более мощного протокола 2.5.[прим. референта].
Высоко Интенсивная Фокусированная Ультразвуковая аблация (ВИФУ)
Предварительные результаты исследования эффективности и безопасности ВИФУ показывают выраженный и статистически достоверный клинический эффект применения радиочастотной энергии в лечении ДГП.[17]
Исследование безопасности и эффективности ВИФА проводилось на 50 пациентах. Все пациенты перенесли процедуру удовлетворительно. Среди описываемых осложнений - инфекция мочевых путей наблюдалась у всех больных, макрогематоспермия также во всей группе пациентов, макрогематурия (вследствие установки надлобкового дренажа) у 1 пациента.[18]
Использование высоко-интенсивного фокусированного ультразвукового воздействия в лечении 36 пациентов с АПЖ показало выраженное уменьшение как обструктивных так и ирритативных симптомов, а также существенно уменьшило объем остаточной мочи и увеличило объемную скорость мочеиспускания.[19]
Технология и методика ВИФА показали себя с лучшей стороны. В рамках исследования Phase II доказана клиническая эффективность и безопасность метода. Для определения места ВИФА в лечении АПЖ необходимо дальнейшее изучение метода по протоколу Phase III - сравнение с ТУР.[20]
[1] Petrovich Z., Ameye F., Baert L., et al : New trends in the treatment of benign prostatic hyperplasia and carcinoma of the prostate : Am. J. Clin. Oncol.; 16: 3, 1993 Jun, 187-200
[3] Kaplan SA, Shabsigh R, Soldo KA, et al : Transrectal hyperthermia in the management of men with prostatism: an algorithm for therapy : Br. J. Urol., 72: 2 , 1993 Aug, 195-200
[4] Sulser T. : Die benigne Prostatahyperplasie: Prostatektomie und Alternativen : Ther Umsch, 52: 5, 1995 Jun, 383-92
[5] Venn SN, Montgomery BS, Sheppard SA, et al : Microwave hyperthermia in benign prostatic hyperthrophy: a controlled clinical trial : Br. J. Urol., 76: 1, 1995 Jul, 73-6
[6] Montorsi F., Guazzoni G., Rigatti P., et al : Is there a role for transrectal microwave hypethermia in the treatment of benign prostatic hyperplasia? A critical review of six-year experience : J. Endourol, 9: 4, 1995 Aug, 333-7
[7] Schulman CC, Vanden Bossche M. : Hyperthermia and thermotherapy in benign prostatic hyperplasia: a critical review : Eur. Urol., 23 Suppl 1: 1993, 59-9
[8] Porru D., Scarpa RM, Delisa A., et al : Urodynamic changes in benign prostatic hyperplasia patients treated by transurethral microwave thermotherapy : Eur. Urol., 26: 4, 1994, 303-8
[9] Tazaki H, Deguchi N., Baba S., et al : Magnetic resonance imaging following micriwave thermotherapy, laser ablation and transurethral resection in patients with BPH : Urologe A., 34: 2, 1995 Mar, 105-9
[10] Takahasi T., Tamaki M., Arai E., Sanada S. : Two cases of cavity formation in prostatic urethra after transurethral microwave thermotherapy (TUMT) with Prostatron : Hinyokika Kiyo, 41: 5, 1995 May, 399-402
[11] Eliasson TU, Abramsson LB, Petersson GT, Damber JE : Responders and non-responders to treatment of benign prostatic hyperplasia with transurethral microwave thermotherapy : Scand. J. Urol. Nephrol., 29: 2, 1995 Jun, 183-91