При полиурической форме ОПН вместе с жидкостью выводится большое количество натрия и хлоридов. Дефицит натрия и внеклеточной жидкости усугубляется потерями через ЖКТ. Возможна задержка калия из-за нарушения его экскреции почками или выведения через ЖКТ. Большинству пациентов с ОПН вводят физиологический (0,9 %) раствор хлорида натрия, который изотоничен плазме крови и не содержит калия. В качестве альтернативы допустимо использовать нормосмол-R или раствор Рингер-лактат: они изотоничны и содержат незначительное количество калия. Пациентам с сердечной и легочной патологией рекомендуют вводить 0,45 % раствор хлорида натрия на 2,5 % глюкозе или разведенный в 2 раза раствор Рингера-лактат. При гипернатриемии для замещающей терапии используют изотонические растворы с последующей их заменой жидкостями, содержащими низкие концентрации натрия (0,45 % раствор хлорида натрия или 5 % раствор глюкозы на воде), с целью постепенного снижения концентрации натрия в крови.
В определенных случаях для увеличения выхода мочи используют фармакологические средства.
Продукция мочи должна быть измерена точно с помощью постоянного катетера или замкнутой системы для сбора мочи. После возмещения дефицита жидкости выход мочи должен превышать 1 мл/кг/ч. Если он недостаточен, допустимо небольшое увеличение ОЦК (ввести дополнительно жидкость в объеме 3 % от массы тела) с повторным определением выхода мочи. Если и в этом случае он ниже нормы, рекомендуют применить фуросемид, допамин или маннитол.
При ОПН повышают мочеобразование диуретики и вазодилататоры. В качестве диуретиков используются фуросемид, маннитол и гипертонический раствор глюкозы. Допамин в субпрессорных дозах улучшает почечный кровоток.
Фуросемид вводят в/в болюсом (2-3 мг/кг каждые 6-8 ч) или в виде инфузии с постоянной скоростью (1 мг/кг/ч). Являясь петлевым диуретиком, препарат усиливает канальцевый отток и улучшает кровоснабжение почек, но практически не влияет на СКФ. Он также способен предохранить клетки эпителия в толстом восходящем колене петли Генле, уменьшая в этом участке активный транспорт. Эффективность фуросемида возрастает при одновременном назначении допамина; однако препарат способен вызвать значительную потерю калия и его нельзя использовать при лечении токсического повреждения почек, вызванного гентамицином.
Допамин - предшественник норадреналина - в небольших дозах (1-5 мкг/кг/мин) вызывает вазодилатацию сосудистого русла внутренних органов и почек, а также действует на специфические рецепторы почек, облегчая экскрецию натрия. У кошек препарат стимулирует а-адренергические рецепторы, что сопровождается повышением кровяного давления и натрийуреза. Воздействие на процесс образования мочи может быть значительное, а на СКФ - небольшое.
Маннитол - безопасный и эффективный осмотический диуретик при использовании у регидратированного нормоволемичного пациента, не имеющего сердечно-легочной патологии. Он повышает ОЦК и увеличивает канальцевый поток и образование мочи. При его применении отмечался эффект вазодилатации, возможно из-за повышения содержания простагландинов и высвобождения предсердного натрий-уретического пептида. Посредством увеличения ОЦК и вазодилатации маннитол улучшает кровоток в почках и повышает СКФ. Он также обладает цитопротектор-ным действием за счет снижения набухания ишемизированных клеток. Обладая свойствами (слабыми) акцептора свободных радикалов, препарат уменьшает степень ишемического и реперфузионного повреждения.
В период лечения необходимо постоянно контролировать жизненно важные функции организма больного животного: оценивать его клиническое состояние, объем выделенной мочи в час, показатели мочевины и креатинина, электролиты и газы крови, показатели красной крови – гематокрит, гемоглобин, количество эритроцитов, цветовой показатель крови (для контроля за развитием анемии), а также другие лабораторные показатели.
Осложнением почечной недостаточности, может быть повышение содержания ионов калия в крови, которое может привести к мышечной слабости и нарушениям сердечного ритма. Частым осложнением почечной недостаточности является рвота. Ее причиной может быть действие токсинов на центральную нервную систему и/или язвенная болезнь желудочно-кишечного тракта. Для профилактики этого осложнения используют препараты, защищающие слизистую желудочно-кишечного тракта, и противорвотные препараты.
В случае развития необратимых патологических изменений в почечной ткани, когда функция почек восстанавливается не в полном объеме, острая почечная недостаточность переходит в хроническую стадию, которая постепенно развивается и характеризуется прогрессирующим необратимым повреждением почечной паренхимы. Терминальной стадией хронической почечной недостаточности является острая почечная недостаточность, но при этом она носит необратимый характер и прогноз в данном случае неблагоприятный.
Значительно улучшают исход ОПН раннее применение диуретиков и вазодилататоров, проведение диализа.
Проведение перитонеального диализапоказано если: повреждение почек вызвано веществом, которое можно удалить с помощью диализа; при угрожающей жизни перегрузке жидкостью; при гиперкалиемии и метаболическом ацидозе; у пациентов, не реагирующих на фармакологические методы лечения; при отсутствии положительной динамики на фоне проводимого лечения в течение 24-48 ч. Эта процедура проводится только в условиях клиники. Для проведения диализа животному в брюшную полость под общим наркозом устанавливают дренажи, через которые вводят специальную жидкость и оставляют её в брюшной полости на определенное время. За этот период в эту жидкость из организма переходят вредные вещества, а также происходит обмен электролитами и водой. Затем жидкость из брюшной полости удаляют. Процесс периодически повторяют. Диализ позволяет ускорить процесс восстановления функции почек, но иногда дает серьезные осложнения. Частичное восстановление почечной функции у выживших или находящихся на диализе пациентов, как правило, происходит в течение 3-6 нед (до 12 нед при возникновении олигурии в начальной стадии заболевания).
Питание. Животные с почечной недостаточностью должны получать питательные вещества. Если животное питается самостоятельно, то всё, что необходимо, это кормить его специальными лечебными диетическими кормами. Диета при почечной недостаточности характеризуется пониженным содержанием белка, фосфора и натрия в рационе кошки.
Если аппетит отсутствует, но рвоты нет, то прибегают к кормлению через зонд. Если присутствует рвота, то используют парентеральное питание (внутривенное введение растворов аминокислот, липидов и глюкозы).
После возмещения дефицита жидкости, стабилизации концентрации электролитов и величины диуреза целью жидкостной терапии становится возмещение неопределяемых и определяемых потерь жидкости, поэтому проводят поддерживающую инфузионную терапию. Неизмеряемые потери воды (при дыхании) приблизительно равны 13-20 мл/кг/сут. Выход мочи (основная определяемая потеря) контролируется каждые 6-8 ч и должен возмещаться за такой же период одновременно с возможными потерями через ЖКТ. Инфузионную терапию обычно продолжают до тех пор, пока содержание мочевины и креатинина не достигнет нормального уровня, наладится адекватный диурез и стабилизируется общее состояние пациента.
Состав вводимых жидкостей подбирается для каждого пациента индивидуально. В первые дни лечения предпочтительнее использовать полиионные забуференные растворы, содержащие все необходимые электролиты, особенно если велики потери через ЖКТ. При длительной терапии применяют растворы с низким содержанием натрия.
Контролировать состояние пациентов необходимо следующим образом часто определять массу тела, степень гидратации, кровяное давление, потребление пищи и жидкости, выход мочи. Периодически контролируются величина гематокритного числа; содержание в крови общего белка, азота мочевины крови; содержание в сыворотке креатинина, натрия, калия, фосфатов; кислотно-основное состояние. Частота измерения данных показателей зависит от степени тяжести состояния пациентов, у тяжелобольных - 1-2 раза в сутки.
Признаками улучшения состояния при ОПН считаются: стабилизация азотемии, исчезновение нарушений электролитного и кислотно-основного баланса, сохранение полиурии. При наличии шансов на выздоровление наблюдается постепенное уменьшение азотемии в ходе проведения поддерживающей терапии жидкостями. Восстановление функции почек и гистологическая репарация могут продолжаться нескольких недель. Проведение серийных чрескожных биопсий почек (в начале лечения и через 3-4 нед) позволяет уточнить прогноз и контролировать процесс лечения.
Несмотря на своевременную врачебную помощь и адекватное лечение пациенты нередко погибают от острой почечной недостаточности, по причине развития необратимых, несовместимых с жизнью нарушений в работе организма.
Профилактикадолжна быть нацелена на устранение причин, вызывающих почечную недостаточность.
Литература
1. Клиническая фармакология: учебное пособие / Н.Б. Анисимова, Л.И. Литвинова. Ростов-на-Дону: «Феникс», 2005
2. Клиническая фармакология / В.Д. Соколов, Н.А. Андреева, Г.А. Ноздрин и др.; Под ред. В.Д. Соколова. – М.: Колос, 2003
3. Клиническая фармакология и фармакотерапия. Соколов В.Д., Андреева Н.Л. и др. / Учебное пособие. – СПб: ГАВМ, Изд-во: НИИВФ «ЭВРИКА», 2006