11. Электрокимография. На электрокимограмме края аортальной дуги обнаруживается такое же анакротическое спадение, как и на кривой пульса сонной артерии. На кривой края левого желудочка обнаруживается замедленный подъем восходящего колена.
12. Кардиоманометрия. Систолическое давление в левом желудочке повышено, часто очень значительно — до 200—300 ммрт. ст.; давление в аорте понижено или остается в пределах нормы; в связи с этим увеличен систолический градиент (разница давлений в левом желудочке и аорте). Кривая внутрижелудочкового давления изменена, вместо нормального плато она высокая, заостренная, вершина ее приходится на середину систолы. В противоположность быстрому подъему давления в левом желудочке подъем давления в аорте постепенный — вершина его находится в конце систолы. В левом желудочке при стенозе аорты часто отмечается альтернация давления, но в периферических артериях может не определяться.
Клинические формы
1. Лятентная легкая форма стеноза аорты проявляется только систолическим шумом на аорте, так что при других заболеваниях сердечнососудистой системы аортальный шум может быть ошибочно расценен как функциональный.
2. Ревматическая форма аортального стеноза возникает в молодом возрасте, многие годы не дает обычно особых функциональных расстройств, часто сочетается с недостаточностью клапанов аорты. Так, напр., на 719 случаев пороков клапанов чистый аортальный стеноз был в 20, а комбинированный аортальный порок—в 47 (Фроман). По данным клиники В. X. Василенко, чистый аортальный стеноз был обнаружен в 24 из 750 случаев П. с. (В.П. Соколов).
3. Атеросклеротическая форма аортального стеноза развивается в зрелом и пожилом возрасте; в клинической картине при этом часто преобладают атеросклеротические изменения аорты и других артерий.
4. Аортальный стеноз с обызвествлением клапанов бывает у лиц пожилого возраста, у мужчин в 3—4 раза фактором аортального стеноза при этой форме чаще всего служит ревматизм (Клосон и др.), склероз. Клиническая форма аортального стеноза с кальцификацией клапанов заслуживает внимания, т. к. при ней бывают наибольшие степени стеноза и самые тяжелые осложнения.
5.Врожденный подклепанный аортальный стеноз представляет также тяжелую форму, развивающуюся с детского возраста; он нередко служит причиной инфантилизма и сопровождается расширением аорты.
6.Деление случаев стеноза аорты по преобладающему симптому на обморочную и стенокардитическую формы имеет мало оснований, т. к. эти симптомы являются либо осложнением, либо проявлением недостаточности кровообращения и могут наблюдаться при любой этиологической форме аортального стеноза.
7.Относительный аортальный стеноз в случаях значительного расширения аорты при нормальной величине аортального отверстия проявляется только систолическим шумом, периферические признаки стеноза аорты отсутствуют.
Течение. Аортальный стеноз — наиболее хорошо компенсируемый порок сердца; очень часто в течение многих лет он протекает без каких-либо функциональных нарушений, нередко обнаруживаясь на вскрытии как случайная находка. Так, напр., только у 6 из 42 больных с аортальным стенозом были признаки нарушения кровообращения. У больных с компенсированным в течение многих лет аортальным стенозом в пожилом возрасте развиваются атеросклероз и вместе с ним ряд более или менее тяжелых симптомов, а затем и ослабление левого желудочка. У больных с резким стенозом аорты рано появляются утомляемость, слабость, головокружения. Выраженный стеноз аорты как ревматического, так и неревматического происхождения обычно заканчивается декомпенсацией, которая при этом пороке наступает в поздние сроки и не поддается даже энергичной терапии сердечными средствами. Различают два типа декомпенсации при аортальном стенозе — застойного и ишемического типа.
При застойном типе ослабление левого желудочка проявляется застоями в малом круге кровообращения — возникает одышка при напряжении, иногда наступает острый отек легких; левый желудочек расширяется, на верхушке появляется систолический шум относительной митральной недостаточности (митрализация аортального порока); ритм галопа при декомпенсации аортального стеноза представляет исключение, в то время как при аортальной недостаточности — правило; пульс обычно остается ритмичным; при более или менее длительной декомпенсации наблюдается спутанность сознания, иногда — явления острого психоза.
И ш е м и ч е с к и й тип недостаточности сердца наиболее характерен для аортального стеноза и раньше отмечался при этом пороке чаще, чем при каком-либо другом поражении сердца. Недостаточность артериального кровоснабжения (ишемия) зависит от тяжести стеноза аортального отверстия и эффективности сокращений левого желудочка; добавочным фактором нарушения кровоснабжения может быть атеросклероз коронарных или мозговых артерий. Симптомы ишемии чаще всего проявляются в нарушении функций наиболее чувствительных к недостатку кислорода органов — головного мозга и миокарда. У такого рода больных в течение довольно длительного времени появляются приступы головокружения, обмороки, приступы стенокардии. Эти симптомы могут рассматриваться как осложнения аортального стеноза.
Осложнения
1. Головокружение и обморок вследствие ишемии мозга при напряжении — не частый, но очень характерный симптом при стенозе аорты (Галлаварден). Во время более или менее значительного мышечного напряжения у больного появляется ощущение слабости и головокружения, иногда наступает полная потеря сознания, обычно непродолжительная— не более 3 мин.; обморок может сопровождаться эпилептиформными судорогами; иногда он может возникнуть вслед за приступом стенокардии. В отдельных случаях нарушение мозгового кровообращения проявляется по типу приступов или гемипареза.
Обморочные состояния при значительном стенозе аорты нередки. Обмороки при аортальном стенозе — симптом, свидетельствующий о недостаточном артериальном кровоснабжении мозга: при физическом напряжении они возникают вследствие того, что левый желудочек не может обеспечить необходимое увеличение кровоснабжения, наступает внезапное его ослабление. Эти изменения кровообращения напоминают явления лябильности артериального давления у некоторых больных с аортальным стенозом. Иногда имеется повышенная чувствительность каротидного синуса, которая рефлекторно может нарушать мозговое кровообращение. Обморок при атриовентрикулярной блокаде может быть одним из проявлений симптомокомплекса Адамса — Стокса — Морганьи.
2. Коронарная недостаточность — частое, мучительное и опасное осложнение аортального стеноза. Развитию коронарной недостаточности способствует ряд условий: уменьшение перфузионного давления в коронарных артериях вследствие малого систолического давления в аорте, затруднение кровотока по ветвям коронарной артерии, расположенным в толще миокарда, при мощных сокращениях левого желудочка — и это на фоне повышенной потребности миокарда в кислороде. Возможность развития коронарной недостаточности при аортальном стенозе подтверждена экспериментально.
В пожилом возрасте развивается атеросклероз коронарных сосудов, причем иногда отложения известковых масс могут уменьшить устья венечных артерий; в случаях аортального стеноза, сопровождающихся стенокардией, часто обнаруживается коронаросклероз, по Бержерону, например, в 13 случаях из 17; по данным клиники В. X. Василенко, в 8 из 19 случаев. На вскрытии даже при относительно нормальных артериях выявляются поражения миокарда как острые (в виде некротических очагов и даже распространенной миомаляции), так и хронические (мелкие рубцы или распространенные фиброзные рубцы, вызывающие предположение о перенесенном инфаркте миокарда) (Фридберг И др.). При аортальном стенозе могут наблюдаться все клинические формы проявлений коронарной недостаточности. Приступы стенокардии напряжения или ночной с типичной иррадиацией болей и соответствующими изменениями ЭКГ отмечаются в среднем в 10—20% случаев аортального стеноза. Наблюдаются тяжелые приступы стенокардии и развитие инфаркта миокарда; наконец, нередки случаи внезапной смерти во время приступа стенокардии. Клиническими особенностями проявлений коронарной недостаточности при аортальном стенозе являются частое совпадение стенокардии и обморока, а также появление приступов стенокардии у лиц молодого возраста.
3. Нарушения проводимости всех видов при аортальном стенозе встречаются часто. Временные нарушения проведения возбуждения, напр. во время напряжения, связаны с ишемией миокарда вследствие коронарной недостаточности — функциональной или от сопутствующего коронарасклероза; стойкая блокада пучка Гиса может зависеть от распространения воспалительного процесса пли обызвествления. Замедление атриовентрикулярной проводимости и полная блокада могут проявиться симптомокомплексом Адамса — Стокса — Морганьи; блокада ножки, нарушения внутрижелудочковой проводимости часто выявляются на ЭКГ.
4. Септический эндокардит осложняет аортальный стеноз, по-видимому, несколько реже, чем недостаточность клапанов аорты.
5. Пневмония — частое и опасное осложнение в период декомпенсации аортального стеноза.