Реферат
на тему:
«Сужение устья аорты: симптоматология иобъективное исследование»
Симптоматология
Стеноз аорты — наиболее доброкачественный из пороков сердца: при нем отмечается часто совершенная и длительная компенсация в течение 20—30 и даже более 40 лет (В.X. Василенко). Нередко аортальный стеноз обнаруживается на секции как случайная находка; причем, оказывается, что даже резкое сужение аорты не ограничивало работоспособности. Это свидетельствует о чрезвычайной выносливости здорового миокарда, преодолевающего большое сопротивление очень сильными сокращениями, при которых внутрижелудочковое давление повышается до 300—350 ммрт. ст.
Однако с течением времени наступает предел компенсации: в связи с нарастающим стенозом либо развивается переутомление сердечной мышцы, либо нарушается питание миокарда (развитие коронарной недостаточности, коронаросклероза, интеркуррентное заболевание, инфекция, интоксикация, нарушения обмена). Признаки нарушения общего состояния и кровообращения у разных больных развиваются по-разному. Утомляемость, слабость, головокружение, обмороки, боли в области сердца или одышка появляются с нарушением компенсации или осложнений.
Объективное исследование
1. Осмотр. Часто заметна некоторая бледность кожи. У молодых людей иногда обнаруживается так наз. сердечный горб; чаще можно наблюдать сравнительно медленно приподымающуюся пульсацию гипертрофированного сердца в левой половине предсердечной области и подъем верхушечного толчка в V или VI межреберье.
2.Пальпация верхушечного толчка позволяет установить гипертрофию левого желудочка — толчок, относительно медленно поднимающийся, высокий, резистентный, смещен влево, в V реже в VI меж-реберьях. Почти всегда можно установить во II межреберье справа систолическое дрожание — весьма важный признак аортального стеноза; это дрожание справа от грудины может обнаруживаться и в межреберье и в сонной артерии; более отчетливо ощущается дрожание за рукояткой грудины в случае расширения аорты, особенно при врожденном подклепанном стенозе; в некоторых случаях это систолическое дрожание выявляется лучше при наклоненном вперед туловище. Систолическое дрожание на верхушке ощущается сравнительно редко.
3.При перкуссии определяется увеличение сердечной тупости, преимущественно влево и вниз.
4.Аускультация. Первый тон на верхушке может быть несколько ослаблен. Второй тон на аорте ослаблен или совершенно отсутствует (в случае полной неподвижности аортальных клапанов); ослабление второго тона лучше определяется в I межреберье справа, куда почти не проводится тон легочной артерии. Во II межреберье справа выслушивается громкий грубый систолический шум, который проводится вверх к сонным артериям и может быть слышен на шее. Иногда громкий шум слышен также и на верхушке или во всей области сердца и даже на спине; характер его такой же, как и на аорте. Шум при аортальном стенозе сравнительно высокого тона; часто он наиболее звучен в середине систолы; заканчивается шум перед вторым тоном. Диастолический шум прослушивается почти в 50% случаев чистого аортального стеноза — это шум, обусловленный небольшой сопутствующей аортальной недостаточностью.
5.Пульс. При значительном аортальном стенозе пульс имеет характерные особенности: он малой амплитуды, медленно нарастает и так же медленно снижается. Т. к. при аортальном стенозе время изгнания крови из желудочка удлинено, верхушка пульса закруглена или имеет форму плато. Частота пульса уменьшена, обычно ниже 65 в 1 мин. Пульсовая волна поступает с некоторым запозданием по сравнению с нормой: интервал между верхушечным толчком и пульсом здесь достигает 0,2 сек. вместо 0,07—0,1 сек. в норме. На восходящем колене (анакроте) пульса часто ощущаются небольшой подъем и спадение. Чем резче стеноз, тем ниже анакротический зубец на восходящем колене.
6.Артериальное давление. Систолическое давление часто понижено, составляя около 90 мм рт. ст. Диастолическое может быть несколько повышено. Пульсовое давление уменьшено. При определении артериального давления по методу Короткова иногда обнаруживается выпадение части звуковых «коротковских» фаз Тексье. На небольшом участке в несколько миллиметров или сантиметров рт. ст. между систолическим и диастолическим давлением могут исчезнуть звуковые явления — тоны или шумы. Редко это происходит в верхней части, тогда отсутствует появление тонов, и систолическое давление ошибочно определяется ниже действительного, обычно в середине, иногда в конце, тогда отсутствуют конечные тоны, и диастолическое давление ошибочно определяется выше действительного. Галлаварден связывает этот феномен с ана-кротизмом пульса — в этот момент прекращаются вибрации артериальной стенки; по-видимому, кроме силы удара кровяной волны, имеют значение тонус артериальной стенки и другие факторы (Д. Д. Плетнев). В некоторых случаях наблюдается лябильность артериального давления, напр. от 215/105 до 85/55; может меняться и характер пульса. Гипертония (до 200 ммрт. ст., редко выше) при аортальном стенозе встречается почти в 10% случаев. Венозное давление не изменено.
7.Время кровотока «рука — язык» не увеличено, если нет митрального порока или декомпенсации.
Дополнительные методы исследования
1. Рентгенологическое исследование. Рентгенодиагностика пороков сердца.
2. Ангиокардиография только в некоторых случаях позволяет непосредственно доказать наличие стеноза аорты; иногда удается обнаружить замедленную эвакуацию контрастной массы из левого желудочка, что свидетельствует об ограниченном и замедленном токе крови в аорту. Введение контрастного вещества в левый желудочек методом непосредствен ной пункции имеет большие преимущества перед другими способами (В. С. Соловьев, М. А. Иваницкая).
3. Электрокардиография. ЭКГ может быть нормальной почти в трети случаев аортального стеноза. При гипертрофии левого желудочка происходит отклонение оси влево. Зубец Л в левых грудных отведениях обычно высокого вольтажа. Зубец Тможет быть отрицательным вотведениях, что свидетельствует о систолической перегрузке левого желудочка. Чаще всего это наблюдается при значительном увеличении веса сердца. Конкордатные изменения зубца Тхарактерны для аортального стеноза, в то время как противоположные направления зубца Т в и отведениях указывают наобычный тип коронарной. Фонокардиограммы достаточно разной частоты при стенозе аорты, снятые во II межре. При аортальберье справа: систолический ном стенозе шум ромбовидной формы; максимум шума в середине кальцисрикастолы; вверху — электрокарцией часто на диаграмме отведения. Наблюдается блокада левой ножки пучка Гиса. Длительность при стенозе аорты в левых грудных отведениях больше, чем при аортальной недостаточности. К нарушениям внутри-желудочковой проводимости нередко при соединяется различной степени атриовентрикулярная блокада. ЭКГ при стенозе аорты имеет большее значение для оценки тяжести заболевания, чем для диагноза порока.
4. Векторкардиография может выявить гипертрофию левого желудочка.
5. Фонокардиография. На фонокардиограмме типичный систолический шум на аорте проявляется серией больших нерегулярных колебаний низкой и высокой частоты; колебания нарастают в период изгнания и затем уменьшаются — ромбовидная форма шума. При аортальном стенозе с кальцификацией колебания нарастают к концу систолы (В.С. Соловьев, Луисада). При подклепанном стенозе записывается шум с ранним максимумом колебаний. Ромбовидная форма шума может быть и при относительном аортальном стенозе (склероз, расширение аорты). При органическом стенозе второй тон аорты ослаблен. В области надгрудинной ямки шум иногда лучше выявляется, чем во II межреберье справа. Запись шума с сонной артерии (фоноартериограмма) обнаруживает при прохождении пульсовой волны большие колебания, проводимые от части с аорты, отчасти от местного вихревого тока крови. При внутрисердечной фонокардиографии максимальный шум обнаруживается в дуге аорты (Луисада и др.).
6. Кардиография. На кардиограмме верхушки сердца восходящая кривая во время систолы подымается медленно или имеет двугорбую форму. Систолическое дрожание проявляется серией колебаний, которые лучше заметны в надгрудинной точке.
7. Сфигмография. На сфигмограмме обнаруживаются замедленный подъем и падение пульсовой волны с закругленной верхушкой. При быстром движении ленты, на которой записывается пульс, хорошо заметно, что расстояние между началом кривой пульса и его вершиной значительно удлинено: в норме этот подъем продолжается до 0,1 сек., а при стенозе аорты около 0,2 сек. Часто на кривой пульса восходящая линия (анакрота) прерывается, образуя зубец на той или иной высоте; появление мертвой точки, в которой подъем кривой пульса прекращается, может зависеть как от особенностей сокращения левого желудочка, так и от состояния тонуса артериальной стенки. При стенозе аорты появление анакротического зубца отражает внезапное изменение давления в аорте, когда после быстрого выбрасывания первой порции крови дальнейший ток ее встречает сопротивление. В надгрудинной точке или на кривой сонной артерии может отмечаться серия колебаний, представляющих эквивалент систолического дрожания. Аортограмма на надгрудиннои точке часто выявляет пульсовую кривую с двумя или тремя верхушками.
8. Флебограмма не представляет изменений.
9. Баллистокардиография. Чаще всего отмечаются сниженные волны. Интервал имеет низкую частоту и форму в виде угла или дуги.
10. Фазы систолы левого желудочка. На ранних стадиях компенсированного стеноза их продолжительность не меняется. Возрастание препятствия для оттока крови из левого желудочка в аорту и увеличение градиента давления вызывают удлинение периода изгнания (0,35 сек.). При декомпенсации наступает удлинение периода напряжения (рис. 39). В целом имеется удлиненно всей систолы.