Сочетанные краниоабдоминальные повреждения составляют от 2,9 % до 19,5 %, достигая при тяжелых травмах 42,6 % [22]. Особенностями этого вида сочетанных травм являются трудности в диагностике повреждений живота вследствие нарушения сознания, угнетения реактивности нервной системы, мышечного тонуса и рефлексов, а также в результате массивной кровопотери на фоне продолжающегося внутрибрюшинного кровотечения, что обусловливает высокую летальность - до 76,2 % [22].
Сочетанные повреждения головного мозга и таза составляют от 7,1 % до 29 % [19]. Этот вид сочетанных повреждений характеризуется формированием обширных внутритазовых и забрюшинных гематом, массивной кровопотерей.
По данным литературы, наиболее часто встречаются сочетания травм головы и конечностей, составляя от 26,2 % до 93,5 % [19]. В настоящее время спорными остаются вопросы, связанные с определением наиболее оптимальных видов фиксации переломов длинных трубчатых костей, а также сроков выполнения оперативных вмешательств.
Наиболее тяжелым клиническим течением, трудностями в диагностике и лечении, высокой частотой развития осложнений и летальных исходов отличаются сочетанные ЧМТ с множественными внечерепными повреждениями, составляющие от 13,6 % до 44,9 % [1].
Трудности диагностики тяжести повреждения головного мозга у пострадавших с СЧМТ обусловлены многообразием и непостоянством симптомов ЧМТ, наличием внечерепных повреждений, кровопотери, развитием травматического шока, жировой эмболии.
Большинство авторов отмечают, что СЧМТ часто сопровождаются травматическим шоком. При этом, частота развития шока у пострадавших с СЧМТ составляет от 43 % до 79,2 % и определяется как тяжестью внечерепных травм, так и тяжестью повреждения головного мозга [7].
При СЧМТ травматический шок имеет ряд клинических особенностей: нарушение сознания, тенденцию к брадикардии, частые расстройства дыхания, удлинение эректильной фазы шока, симптомы очагового поражения центральной нервной системы и снижение удельного веса артериальной гипотонии как основного симптома шока [5].
Другие авторы особенностями шока при СЧМТ считают синдромы повреждения ствола головного мозга (диэнцефальный, мезенцефалобульбарный) [20]. И только в отдельных работах указывается на отсутствие травматического шока в тех случаях CЧМТ, где имеются тяжелые повреждения головного мозга [19].
В настоящее время, травматический шок при CЧМТ рассматривается как одно из типичных клинических проявлений острого периода травмы. В то же время, указывается, что механизмы развития травматического шока, как типового комплекса патологических и компенсаторно-приспособительных процессов, сохранены только при нетяжелых сочетанных ЧМТ. При тяжелых СЧМТ повреждены центральные механизмы развития компенсаторно-приспособительных процессов, характерных для травматического шока. Проявлением этого служит развитие травматической комы. Как исключение - возможность развития травматического шока при тяжелых CЧМТ сохраняется в случаях со сдавлением головного мозга, развившемся на фоне ушибов легкой и средней степени тяжести. При этом виде ЧМТ диэнцефально-стволовые структуры мозга вовлекаются в патологический процесс вторично, а компенсаторно-приспособительная деятельность организма нарушается постепенно. Именно у этих пострадавших острый период травматической болезни проявляется травматическим шоком, несмотря на тяжелые ЧМТ [8].
В целом, для тяжелых сочетанных ЧМТ типичным проявлением острого периода травматической болезни является травматическая кома. В терминальных состояниях проводить дифференциальную диагностику травматического шока и травматической комы нецелесообразно.
Таким образом, СЧМТ остаются актуальным и одним из наиболее сложных разделов современной хирургии повреждений, что обусловлено непрерывным увеличением ее удельного веса в общей структуре травматизма, значительными сложностями их диагностики, тяжестью клинического течения, высокой частотой развития осложнений и летальных исходов [11].
2. Клинические и инструментальные критерии тяжести повреждения
головного мозга при сочетанных черепно-мозговых травмах
Важное значение в определении тяжести повреждения головного мозга при сочетанных ЧМТ принадлежит динамическому неврологическому обследованию пострадавших [15]. Однако даже тяжелая черепно-мозговая травма при сочетанных повреждениях не всегда сопровождается неврологическими проявлениями [7].
Основным звеном в неврологическом обследовании является определение степени и глубины нарушения сознания с учетом динамики его изменения. Рабочая классификация нарушений сознания, основанная на выделении наиболее информативных неврологических признаков разработана А.Н. Коноваловым с соавторами в 1982 году [1]. В этой классификации даны 7 градаций нарушения сознания и приведены их четкие определения, основные признаки и обобщенная клиническая характеристика.
1. Ясное сознание характеризуется полной сохранностью сознания с адекватными реакциями на окружающее. Ведущими признаками являются бодрствование и всесторонняя ориентация.
2. Умеренное оглушение характеризуется нарушением сознания при сохранности ограниченного словесного контакта на фоне повышения порога восприятия раздражений и снижения собственной активности. Ведущими признаками умеренного оглушения являются дезориентация, умеренная сонливость, выполнение всех команд.
3. Глубокое оглушение характеризуется возможностью выполнения только простых команд и глубокой сонливостью.
4. Сопор характеризуется выключением сознания, сохранностью координированных защитных реакций, открыванием глаз в ответ на внешние раздражения при возможности эпизодического кратковременного элементарного словесного контакта.
5. Кома характеризуется полным выключением сознания. При умеренной коме больного разбудить невозможно, возникают некоординированные защитные движения.
6. При глубокой коме защитные движения исчезают и возникает мышечная атония.
7. При запредельной коме возникают двусторонний мидриаз, неподвижность глазных яблок, резко выражены нарушения витальных функций.
За последние годы было предложено много шкал, таблиц и формул, основанных на разнообразных подходах к объективному определению тяжести повреждения головного мозга.
В 1974 году в Шотландии TeasdaleJ и JennettB. была разработана методика объективной оценки тяжести черепно-мозговых травм по степени нарушения сознания, получившая широкое распространение под названием «Шкала ком Глазго». Она основана на суммарной оценке количественных кодов значений трех простых, но высокоинформативных симптомов повреждения головного мозга, в соответствии с которой определяются пять количественных интервалов - степеней тяжести черепно-мозговой травмы (табл. 1).
При практическом использовании шкалы ком Глазго были обнаружены серьезные ограничения. К ним относятся отсутствие стволовых признаков, невозможность оценки словесных реакций при интубации больного, а так же слишком низкая оценка в баллах такой важной функции, как открывание глаз на звук или боль, характеризующей пробуждение больного и выход из коматозного состояния. Кроме того, в шкале ком Глазго предусмотрена экспертная оценка в баллах степени реактивности нервной системы, однако этот метод неадекватен для количественной характеристики стволовых признаков.
Таблица 1.
Шкала ком Глазго
| № | Клинические симптомы | Баллы |
| 1. | Открывание глаз: - самостоятельно - на словесный раздражитель - на болевой раздражитель - отсутствует | 4 3 2 1 |
| 2. | Двигательные реакции: - выполнение инструкций - возможность локализации боли - отдергивание руки со сгибанием - патологическое сгибание - разгибательная реакция - отсутствие движений | 6 5 4 3 2 1 |
| 3. | Словесный ответ: - полная ориентированность - спутанная речь - непонятные слова - нечленораздельные звуки - отсутствие речи | 5 4 3 2 1 |
| ЧМТ легкой степени тяжестиЧМТ средней степени тяжестиТяжелая ЧМТ | 13-15 9-12 3-8 |
У пострадавших с тяжелыми СЧМТ степень нарушения сознания при поступлении в ряде случаев может зависеть и от влияния внечерепных причин, таких как гиперкапния, гипоксия, анемия, травматический шок. [14]. Затрудняет оценку неврологического статуса при СЧМТ и алкогольное опьянение, при котором могут быть как общемозговые, так и очаговые симптомы поражения нервной системы, значительно изменяющие клиническое течение ЧМТ [10]. В таких случаях адекватная оценка неврологической симптоматики становится возможной только после проведения дезинтоксикационной терапии.
В клинике военно-полевой хирургии для оценки тяжести повреждений головного мозга и внечерепных повреждений при сочетанных травмах используется шкала «ВПХ-П (МТ)», разработанная Е.К. Гуманенко и соавт.. По этой шкале сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени относятся к легким повреждениям, ушиб головного мозга средней степени - к повреждениям средней тяжести, верхнестволовая форма тяжелого ушиба головного мозга - к тяжелым повреждениям, а нижнестволовая форма тяжелого ушиба головного мозга - к крайне тяжелым повреждениям. Сдавление головного мозга на фоне нетяжелых ушибов головного мозга относятся к тяжелым повреждениям, а на фоне тяжелых ушибов - к крайне тяжелым повреждениям.