Клиническая картина
Диагностические критерии СНВГ с годами менялись. Долго шли споры о гиперактивности - насколько это неотъемлемый признак заболевания. В DSM-IV синдром нарушения внимания разделен на два подтипа - с гиперактивностью и без гиперактивности (табл. 18.1).
Симптоматика СНВГ почти всегда появляется до 7 лет, обычно в 4 года. Средний возраст при обращении к врачу - 8-10 лет: в этом возрасте учеба и работа по дому начинают требовать от ребенка самостоятельности, целеустремленности и сосредоточенности. Детям более раннего возраста диагноз СНВГ при первом обращении обычно не ставят, а ждут несколько месяцев, в течение которых симптомы должны сохраняться. Это позволяет избежать диагностических ошибок: так, преходящее нарушение внимания может быть реакцией, например, на ссору или развод родителей. В настоящем разделе мы пытались не просто перечислить диагностические критерии DSM-IV, но более подробно описать основные проявления СНВГ.
А. Нарушения внимания включают:
неспособность сохранять внимание: ребенок не может выполнить задание до конца, несобран при его выполнении;
снижение избирательного внимания, неспособность надолго сосредоточиться на предмете;
частые забывания того, что нужно сделать:
повышенная отвлекаемость, повышенная возбудимость: дети суетливы, неусидчивы, часто переключаются с одного занятия на другое,
еще большее снижение внимания в непривычных ситуациях, когда необходимо действовать самостоятельно.
Учителя и родители жалуются, что ребенок нигде не проявляет упорства - ни в учебе, ни в играх. Некоторые дети не могут досмотреть до конца любимую телепередачу, даже если она длится всего полчаса.
Таблица 18.1. Диагностические критерии СНВГОсобенности поведения:
появляются до 8 лет;
обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности (в школе, дома, в труде, в играх);
не обусловлены психотическими, тревожными, аффективными, диссоциативными расстройствами или психопатиями:
вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.
Необходимо наличие невнимательности или гиперактивности и импульсивности (или всех этих проявлений одновременно), не соответствующих возрастной норме.
Невнимательность (из перечисленных ниже признаков хотя бы шесть должны сохраняться не менее 6 мес):
Неспособность сосредоточиться на деталях, ошибки по невнимательности
Неспособность поддерживать внимание Неспособность вслушиваться в обращенную речь
Неспособность доводить задания до конца
Низкие организаторские способности
Отрицательное отношение к заданиям, требующим умственного напряжения
Потери предметов, необходимых для выполнения задания
Отвлекаемость, часто на посторонние раздражители
Забывчивость
Гиперактивность и импульсивность
(из перечисленных ниже признаков хотя бы четыре должны сохраняться не менее 6 мес):
Гиперактивность
Ребенок суетлив, не может сидеть спокойно
Вскакивает с места без разрешения
Бесцельно бегает, ерзает, карабкается и т.п.
Не может играть в тихие игры, отдыхать
Импульсивность
Выкрикивает ответ, не дослушав вопрос
Не может ждать своей очереди
Б. Импульсивность может проявляться:
1) неряшливым выполнением школьных заданий, несмотря на усилия все делать правильно:
2) частыми выкриками с места и другими шумными выходками во время уроков:
3) "влезаниями" в разговор или работу других детей;
4) неспособностью ждать своей очереди в играх, во время занятий и т.д.;
5) частыми драками с другими детьми (причина - не дурные намерения или жестокость, а неумение проигрывать).
С возрастом проявления импульсивности могут меняться. У детей раннего и дошкольного возраста это может быть недержание мочи и кала; в начальных классах - излишняя активность в отстаивании собственных интересов невзирая на требования учителя (при том что противоречия между учеником и учителем вполне естественны), крайняя нетерпеливость; в старшем детском и подростковом возрасте - хулиганские выходки и асоциальное поведение (кражи, употребление наркотиков, беспорядочные половые связи). Чем ребенок старше, тем импульсивность выраженное и заметнее для окружающих.
В. Гиперактивность - необязательный признак СНВГ. У части детей с СНВГ двигательная активность, наоборот, снижена. По мнению ряда авторов, степень двигательной активности влияет на выбор терапии - при СНВГ без гиперактивности психостимуляторы менее эффективны. В дошкольном и раннем школьном возрасте гиперактивные дети непрерывно или импульсивно бегают, ползают, карабкаются. В старшем детском и подростковом возрасте они неусидчивы, постоянно вскакивают и опять садятся, суетливы. Двигательная активность и качественно, и количественно отличается от возрастной нормы. С возрастом гиперактивность часто уменьшается, иногда исчезая вовсе, хотя другие симптомы СНВГ могут оставаться. Дети без гиперактивности менее агрессивны и враждебны к окружающим. У них. по-видимому, чаще бывают парциальные задержки развития, в том числе - школьных навыков (см. также п. 1.Г.4).
Г. Дополнительные признаки. Перечисленные ниже симптомы, по мнению многих авторов, тоже характерны для СНВГ.
Нарушения координации выявляют примерно в половине случаев СНВГ. Это могут быть нарушения тонких движений (завязывание шнурков, пользование ножницами, раскрашивание. письмо), равновесия (детям трудно кататься на роликовой доске и двухколесном велосипеде), зрительно-пространственной координации (неспособность к спортивным играм, особенно с мячом).