ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Диагностика
Типичны внезапная одышка, артериальная гипотензия, тахикардия, боль в грудной клетке, акцент II тона надлегочной артерией, кашель. При молниеносной форме тяжелой массивной ТЭЛА внезапное прекращение кровообращения (электромеханическая диссоциация), резкий цианоз или бледность кожи верхней половины тела либо одышка, шок, набухшие шейные пены; при острой среднетяжелой - артериальная гипотензия, дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфаркта легкого; при рецидивuрующей - повторные приступы немотивированного удушья, одышки. Учитывать наличие факторов риска тромбоэмболии: пожилой возраст, длительная иммобилизация, хирургическое вмешательство, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, онкологические заболевания, симптомы флеботромбоза.
Дифференциальная диагностика
Дифференцировать от инфаркта миокарда, острой сердечной недостаточности (сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок), бронхиальной астмы, пневмонии, спонтанного лневмоторакса.
Неотложная помощь
1. При прекращении кровообращения - СЛР (см. стандарт "Внезапная смерть"). Доп-но показано назначение гепарина (см. п. 2).
2. При выраженной артериальной гипотензии: - оксигенотерапия;
- катетеризация центральной или периферической вены;
- норадреналин 4 мг п 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно; попытать скорость введения с 2 мкг/мин до стабилизации АД;
- реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно;
- гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно;
- после внутривенного струйного введения 30 мг преднизолона- стрептокиназа 250000 ЕД внутривенно капельно за 30 мин, затем 1 250000 ЕД капельно со скоростью 100 000 ЕД/ч.
Если тромболитическая терапия не проводилась - гепарин в/в капельно (1 000 ЕД/ч); - ацетилсалициловая к-та 0,25 г внутрь.
3. При относительно стабильном состоянии и артериальном давлении: - оксигенотерапия;
- катетеризация периферической вены;
- гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно;
- ацетилсалициловая кислота 0,25 г внутрь;
- при бронхоспазме - эуфиллин 240 мг внутривенно.
4.Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).
5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
Основные опасности и осложнения:
- электромеханическая диссоциация;
- невозможность стабилизировать артериальное давление;
- нарастающая дыхательная недостаточность;
- артериальная гипотензия, аллергические реакции вплоть до анафилактического шока или геморрагические осложнения на введение стрептокиназы - повторная ТЭЛА.
БРОНХОАСТМА ТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Бронхоастматический статус- один из наиболее тяжелых вариантов течения бронхиальной астмы, проявляющийся острой 06струкцией бронхиального дерева в результате бронхиолоспазма, гиперергического воспаления и отека слизистой оболочки, гиперсекреции железистого аппарат. В основе формирования статуса лежит глубокая блокада адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.
Диагностика
Приступ удушья с затрудненным выдохом, нарастающая одышка в покое, акроцианоз, повышенная потливость, жесткое дыхание с сухими рассеянными хрипами и последующим формированием участков "немого" легкого, тахикардия, высокое артериальное давление, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, гипоксическая и гиперкапническая кома. При медикаментозной терапии выявляется резистентность к симпатомиметикам и другим бронхолитикам.
Неотложная помощь
Основные принципы: кислородотерапия, инфузионная терапия, медикаментозная терапия.
1. Кислородотерапия: непрерывно инсуфлировать через маску наркозного аппарата или ингалятора кислородно-воздушную смесь с содержанием кислорода не более 30--40%.
Не следует использовать высокие концентрации кислорода (возможность образования абсорбционных ателектазов, высушивание слизистой оболочки бронхов и усиление бронхолегочной обструкции, токсическое влияние активных форм кислорода).
2. ИнФузионная терапия - направлена на восполнение дефицита ОЦК, ус.ранения гемоконцентрации и де-
гидратации по гипертоническому типу;
- пункция или катетеризация периферической или центральной вены.
- внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы, реополиглюкина - 1000 мл за 1 ч оказания помощи.
Количество реополиглюкина (или других низкомолекулярных декстранов) должно составлять 30% от общего объема инфузируемых растворов.
Примечание
ИнФузионные растворы, содержащие соли натрия, использовать нельзя ввиду исходной гипернатриемии и гипертонической дегидратации.
Натрия гидрокарбонат прuменять только при коматозном состоянии просчета 2-3 мл/кг массы тела 45% раствора.
3. Медикаментозная терапия- основана на полном отказе от адреностимуляторов и использовании в качестве бронходилататоров производных ксантинов (эуфиллин и его аналоги) и глюкокортикоидных гормонов
- начальная доза эуфиллина - 5,6 мг/кг массы тела (10-15 мл 2,4% раствора внутривенно медленно, в течение 5-7 мин);
- поддерживающая доза эуфиллина - 2-3,5 мл 2,4% раствора фракционно или капельно до улучшения клинического состояния пациента;
- глюкокортикоидные гормоны - в пересчете на метилпреднизолон 120 - 180 мг внутривенно струйно;
- гепарин - 5 000-10 000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмозамещающих растворов; возможны низкомолекулярные гепарины, (фраксипарин, клексан и др.).
При проведении медикаментозной терапии противопоказаны:
- седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой рефлекс, усиливают бронхолегочную обструкцию);
- холинолитики (сушат слизистую оболочку, сгущают мокроту);
- муколитические средства для разжижения мокроты;
- антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (обладают высокой сен сибилизирующей активностью);
- препараты кальция (углубляют исходную гипокалиемию);
- диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцентрацию).
При коматозном состоянии:
- срочная интубация трахеи при спонтанном дыхании;
- искусственная вентиляция легких;
- при необходимости - сердечно-легочная реанимация;
- медикаментозная терапия (см. выше).
Показания к интубации трахеи и ИВЯ:
- гипоксическая и гиперкапническая кома;
- сердечно-сосудистый коллапс;
- число дыхательных движений более 50 в 1 мин.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА
Диагностика
В большинстве случаев диабетическая кетонемическая кома осложняет течение сахарного диабета 1 типа. В периоде предвестников (прекома) на протяжении нескольких дней появляются признаки декомпенсации диабета, к которым присоединяются нарастающие слабость, заторможенность, тошнота, рвота. Острые воспалительные заболевания ускоряют развитие тяжелого ке-тоацидоза, диабетическая кетонемическая кома при этом может развертываться в течение одних суток.
На стадии комы- больной без сознания. Кожа сухая холодная, тургор тканей понижен.
Дыхание редкое, шумное (дыхание Куссмауля) или частое поверхностное. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.
Развиваются синусовая тахикардия или тахифибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия; артериальная гипотензия (артериальное давление может быть нормальным); ЭКГ - признаки гипокалиемии (непостоянно), необходимо наблюдение за ЭКГ в динамике для исключения острого инфаркта миокарда.
Содержание сахара в крови обычно больше 3 г/л (больше 16 ммоль/л) - определяется с помощью глюкометра или индикаторной бумаги "Деке тростикс", "Глюкостикс".
На стадии прекомы наблюдается полиурия, на стадии комы - олигоурия, выс. уд. плот-ть мочи, глюкозурия, кетонурия (++++).
При тяжелом диабетическом поражении почек глюкозурия и кетонурия могут отсутствовать. ДЛя определения глюкозурии на догоспитальном этапе используется индикаторная бумага "Глюкотест", "Клинистикс", "Биофан", для выявления кетонурии - набор для экспресс-определения ацетона.
Таким образом, кардинальными признакам и диабетической кетонемической комы являются бессознательное состояние, дегидратация, ост. нед-ть кровообращения гиповолемического типа, гипергликемия, кетоацидоз, глюкозурия и кетонурия.
Дифференциальная диагностика проводится от заболеваний, при которых нарушается сознание: гипогликемии (см. ниже), отравления наркотиками, при котором, кроме нарушений сознания, возможна умеренная гипергликемия без кетоацидоза. При отравлении салицилатами может наблюдаться глубокое редкое дыхание, умеренная кетонурия при отсутствии гипергликемии и глюкозурии. Наличие судорог или психомоторного возбуждения требует исключения органических поражений головного мозга, гиперосмолярной диабетической комы (см. ниже).
Неотложная помощь
Основные nринциnы: регидратация, устранение дефицита инсулина, кетоацидоза, водно-электролитных расстройств, пусковых факторов комы (воспалительные заболевания).
На догоспитальном этапе установление диагноза диабетической кетонемической комы требует срочного начала регидратации, введения первой дозы инсулина и немедленной доставки больного в реанимационное отделение стационара при проведении симптоматической терапии в пути следования.
1. Регидраmация при умеренно выраженной дегидратации начинается с введения 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно со скоростью 0,5-1 л/ч. При резко выраженной дегидратации вводят 0,45% раствор натрия хлорида с той же скоростью.
2. Инсулиноmераnию про водят только 100% растворимыми инсулинами: Актрапид МС, Актрапид НМ, свиной инсулин. Начальная доза инсулина для взрослых 16-20 ЕД внутримышечно или внутривенно, далее" 6-10 ЕД!ч под контролем за динамикой уровня гликемии.
3. На догоспитальном этапе не следует вводить больному калия хлорид и натрия гидрокарбонат, так как это требует предварительного определения исходного уровня калия, рН и осмолярности крови.