4. Больного доставляют в реанимационное отделение стационара, минуя приемное отделение, в пути следования проводят симптоматическую терапию.
Основные опасности и осложнения:
- отек головного мозга при избыточно быстром темпе ре гидратации и неадекватной коррекции гипокалиемии;
-тяжелая гиповолемическая недостаточность кровообращения, коллапс, требующие внутривенного введения норадреналина, реополиглюкина;
- тяжелое диабетическое поражение почек - уремия, анурия на фоне проводимой регидратации больному показан гемодиализ.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕСОСТОЯНИЯ
Диагностика
В большинстве случаев гипогликемические состояния возникают у больных сахарным диабетом при инсулинотерапии или терапии сульфаниламидными сахаропонижающими препаратами второго поколения (глибенкламид-манинил, гвиквидон-глюренорм, гликлазид-диабетонпредиан). Редкой причиной гипогликемических состояний бывают инсулинома, болезни накопления гликогена, функциональный гиперинсулинизм у детей.
Непосредственной причиной гипогликемических состояний при сахарном диабете обычно являются нарушения режима приема пищи, передозировка сахаропонижающих препаратов.
Потенцируют развитие гипогликемических состояний хроническая почечная недостаточность, прием этанола, салицилатов.-адреноблокаторов. Последние также затушевывают клиническую картину гипогликемических состояний, устраняя адренергические компоненты ее проявлений.
На стадии предвестников (не у всех больных) наблюдаются субъективные ощущения внезапно возникающих слабости, чувства голода, тревоги, головной боли, потливости, реже - ощущение онемения кончика языка, губ. Если на этой стадии гипогликемическое состояние не купировано приемом углеводсодержащих продуктов, то развиваются возбуждение, дезориентировка, затем оглушенность, судороги, сопор.
На стадии развернутого гипогликемического состояния у больного регистрируется нарушение сознания или его утрата, выраженные потливость, тахикардия, иногда - повышение артериального давления, повышение мышечного тонуса, судороги клонического, тонического характера. Тургор тканей нормальный.
Симптомы гипогликемического состояния появляются при содержании глюкозы в крови ниже 2,78-3,33 ммоль/л (ниже 500--600 мг/л). Редко гипогликемическое состояние может сочетаться с кетоацидозом.
Дифференциальная диагностика
Дифференцирование от диабетической некетонемической комы основано на отсутствии при гипогликемичес ком состоянии гипергликемии, кетоацидоза, дегидратации.
Дифференцирование гипогликемического состояния и острого нарушения мозгового кровообращения, а также эпилептического припадка основано на быстром положительном эффекте внутривенного введения глюкозы при гипогликемическом состоянии.
Неотложная помощь:
- внутривенное введение 40-50 мл 20-40% раствора глюкозы, при отсутствии эффекта введение следует повторить; менее актуально при купировании гипогликемического состояния внутривенное или внутримышечное введение 1 мг глюкагона или подкожное введение 1 мг адреналина; - после восстановления сознания больного следует накормить углеводистыми продуктами (булка, хлеб, картофель) для предотвращения рецидива гипогликемического состояния.
Основные опасности и осложнения:
- тяжелая длительно некупированная гипогликемия прогрессирует в кому; судороги и потоотделение прекращаются, развивается арефлексия, прогрессирующая артериальная гипотензия, отек головного мозга; достижение нормогликемии и даже гипергликемии на этой стадии гипогликемического состояния не приводит к успеху; у больных ишемической болезнью сердца и головного мозга гипо-гликемическое состояние может провоцировать острое нарушение коронного или мозгового кровообращения; больным этой категории необходима запись ЭКГ и госпитализация.
ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ
Острая кровопотеря приводит к гиповолемии и несоответствию сниженного объема циркулирующей крови исходной емкости сосудистого русла, что сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей.
Диагностика
Наличие травматических повреждений, наружного кровотечения или данных о возможном внутреннем кровотечении. Бледная мраморная влажная кожа, снижение артериального давления, тахикардия свидетельствуют о фазе централизации кровообращения, распространенном периферическом сосудистом спазме. При продолжающемся кровотечении эта фаза сменяется децентрализацией - периферической вазодилатацией, для которой характерны цианоз, выраженная тахикардия, резкое снижение артериального давления, тахипноэ, элементы расстройства сознания. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта - рвота с примесью крови, мелена. Приблизительная величина кровопотери определяется по "шоковому" индексу Альговера, равному частному от деления частоты пульса на величину систолического артериального давления. При потере 20-30% ОЦК индекс Альговера соответствует 1,0; при потере более 30% - 1,5 и при потере более 50% - 2,0.
Неотложная помощь
Основные действия:
- остановка наружного кровотечения;
- возмещение сниженного ОЦК;
- медикаментозная терапия;
- кислородотерапия.
Остановка кровотечения осуществляется любыми доступными методами (жгут по показаниям, давящая повязка, тампонада раны, зажим на кровоточащий сосуд и т. д.).
Возмещение сниженного ОЦК:
- пункция или катетеризация от одной до трех периферических вен при условии работы линейной бригады; от одной до трех периферических или подключичной и бедренной вен в условиях работы реанимационнохирургической бригады;
- внутривенное струйное вливание среднемолекулярных декстранов (полиглюкин, полифер) не более 1500 мл, 10% раствор HAES-steril 1000-1500 мл, при продолжающемся кровотечении реополиглюкин не вводить - он может усилить кровотечение;
- при отсутствии среднемолекулярных декстранов - струйное внутривенное вливание гемодеза, желатиноля (не более 1500 мл) или полиионных кристаллоидных растворов; объем инфузии при этом должен превышать объем кровопотери в 3--4 раза.
Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении 250-500 мл/мин. В первые 5-7 мин инфузионной терапии артериальное давление должно определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80 ... 90 мм рт. СТ. При продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт. СТ. поднимать нельзя.
Медикаментозная терапия:
- глюкокортикоидные гормоны - солу-медрол до 30 мг/кг;
- кальция хлорид 10% раствор 5-1 О мл пнутривенно 1 раз;
-вазопрессоры (норадреналин) только в фазе децентрализации кровообращения - 1-2 мл на 400 мл плаз-
мозамещающего раствора внутривенно;
- натрия гидрокарбонат 4-5% раствор 2-3 мл/кг массы тела больного. Кuслородотерапия:
- в первые 15-20 мин - 100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем
- кислородно-воздушная смесь с содержанием 40% кислорода.
Транспортировка в rтационар С продолжением инфузионной терапии. При терминальном состоянии сердечно-легочная реанимация.
ОСТРЫЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Осложнения многих заболеваний различной этиологии. Наиболее частые их причины - хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, портальная гипертензия.
Диагностика
Для кровотечения язвенной этиологии характерно выявление болевого и диспепсического синдрома в прошлом, обострение болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления кроветечения, употребления соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов. У них наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненности при ощупывании живота.
При кровотечениях из опухоли характерны: "желудочный" анамнез тупые боли и-тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяется болезненность в эпигастрии, иногда прощупывается новообразование, бугристая печень, выявляется асцит. Типичным для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок), являются рвота кровью или цвета кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия.
Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рвотой "полным ртом" или "фонтаном".
"Кровавый" стул (типа "каловое желе") при геморрагиях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта указывает обычно на массивное, угрожающее жизни кровотечение (индекс Альговера приближается к 2). Наблюдаются потеря сознания и коллапс. Дегтеобразный жидкий стул указывает на профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тяжелой степенью кровопотери.
Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкой и средней степенью кровопотери.
Дли заболеваний подвздошной и толстой кишки характерно выделение при дефекации малоизменённой крови, смешанной с каловыми массами. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови.
Острые желудочно-кишечные кровотечения относят к геморрагиям смешанного вида, имеющим скрытый и явный период. Скрытый период начинается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта, при этом появляются: слабость, головокружение, шум и звон в голове, тошнота, потливость и обмороки. Ректальное исследование обязательно у всех больных с подозрением на кровотечение, в частности, у больных с так называемым "постобморочным состоянием".
Второй, явный, период профузной геморрагии начинается с кровавой рвоты или мелены. Затем появляются признаки остро развивающегося малокровия: головокружение, общая слабость, холодный пот, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, падение артериального давления, тахикардия. В диагнозе направления обязательно указывается степень тяжести кровопотери.