Дифференциальный диагноз
В ранние сроки (до появления офтальмоплегического и дисфагического синдрома) ботулизм необходимо выделить среди других острых кишечных инфекций и дифференцировать от пищевой токсикоинфекции позднее от острого нарушения мозгового кровообращения, острых экзогенных отравлений, в первую очередь, атропином и атропиноподобными препаратами.
Неотложная помощь
Промывание желудка через зонд вначале кипяченой водой с отбором проб на исследование, затем 2% раствором натрия гидрокарбоната с последующим введением через зонд перед его удалением 30 г сернокислой магнезии в двух стаканах воды в качестве солевого слабительного. Внутривенная капельная инфузия кристаллоидного раствора с одновременным введением 4-8 мл 1 % раствора лазикса (фуросемида). При острой дыхательной недостаточности масочная иску(,ственная вентиляция легких, при остановке дыхания - интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. При невозможности интубации - трахеостомия.
Основные опасности и осложнения
Нераспознавание ботулизма в ранние сроки после заражения в период нерезко выраженных явлений офтальмоплегии и дисфагии и опоздание с детоксикационной терапия.
Механическая аспирационная асфиксия с возникновением апирационной гнойной пневмонии и ателектазов. Внезап. остановка сердца.
Острая дыхательная недостаточность при дифтерии
Диагностика
Для дифтерии характерно специфическое воспаление в виде кожистых, плохо снимающихся, оставляющих осадненный след пленок на зеве. Пленки тонут в стакане с водой ("водяная проба"), при растирании ложечкой на блюдце не крошатся, сохраняют кожистый вид ("проба с растиранием"), развивается отек шеи, гипертермия (см. выше стандарт "Инфекционно-токсический шок").
Причины развития ОДН при дифтерии - дифтерийный круп на фоне токсической дифтерии и инфекционно-токсического шока и дифтерийный полиорадикулоневрит (6-8-я неделя заболевания у больных не получивших противодифтерийную сыворотку).
Признаки дифтерийного крупа:
1 стадия - лающий кашель, осиплость голоса;
11 стадия - шумное "пилящее" дыхание, афония, включение вспомогательной мускулатуры, инспираторная одышка;
111 стадия- асфиксия, возбуждение с переходом в кому, бледность, тахикардия, выпадение пульсовой волны во время вдоха, де компенсированный инфекционно-токсический шок.
Признаки дифтерийного полирадикулоневрита:
- парез и паралич мягкого неба;
- поперхивание и дисфагия;
- поиск фиксации плечевой мускулатуры для обеспечения дыхания остановка дыхательных движений.
Дифференциальный диагноз
Проводится от ангины, острых респираторных заболеваний, гриппа ожогов глотки прижигающими жидкостями.
Неотложная помощь:
- экстренная доставка в стационар для специфического лечения противодифтерийной сывороткой. На догоспитальном этапе - патогенетическая терапия гипертермии и инфекционно-токсического шока (см. выше);
- при асфиксической (Ш) фазе крупа - интубация трахеи;
- при локализованном крупе - продленная назофарингеальная интубация, при дифтерии гортани и трахеи
- трахеостомия с удалением пленок электроотсосом;
- при ОДН, осложнившей полиорадикулоневрит,
- ИВЛ тугой маской или посредством интубации трахеи.
Основные опасности и осложнения
Ошибочная диагностика ангины, гриппа у больных дифтерией. Просмотр начала развития острой дыхательной недостаточности - игнорирование афонии, поперхиваний, пареза и паралича мягкого неба, клинической картины полиорадикулоневрита. Отказ от комплексной терапии инфекционно-токсического шока на догоспитальном этапе. Лечение больных на дому, позднее введение противодифтерийной сыворотки, развитие анафилактических реакций на ее введение вне стационара.
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ
Инородные тела носа
Диагностика
Присущи детям раннего возраста. Затруднено дыхание, чаще всего одной половиной носа. Возможно кровотечение.
Неотложная помощь:
- закапывание сосудосуживающих капель в нос (санорин, галазолин, нафтазин, эфедрин по 5 капель);
- сильное высмаркивание этой половины носа. Нельзя рекомендовать втягивание воздуха в себя через нос!
- в случаях локализации плоского инородного тела в передних отделах носа, хорошо видимого даже без лобного рефлектора, захват его зажимом или пинцетом и извлечение; при инородном теле, имеющем бобовидную или шаровидную форму, захватывать его пинцетом или зажимом категорически противопоказано!
- при неудаленном инородном теле - транспортировка в ЛОР-отделенис.
Инородные тела ротоглотки
Диагностика
Жалобы больного на чувство инородного тела в глотке, усиливающееся при глотании пищи, кровохарканье. При фарингоскопии могут быть видимы вонзившиеся в слизистую оболочку мягкого неба, дужек, миндалины разл. предметы (рыбьи кости, гвозди, проволока и др.).
Неотложная помощь:
- при выраженном глоточном рефлексе сделать одно-, двукратное орошение lО%лидокаином (спрей);
- при хорошей видимости захватить инородное тело зажимом (анатомическим пинцетом) и извлечь;
- дать полоскание - перекись водорода (фурацилин);
- при невидимом инородном теле глотки (ротоглотки, гортаноглотки) - транспортировка в ЛОР- отделение .
Инородные тела гортани, трахеи, бронхов
Диагностика
Указание родителей или самого пациента на поперхивание и кашель (при приеме пищи, во время игры), посинение, остановку дыхания, периодический кашель или подкашливание при перемене положения туловища, шумное дыхание. Чаще всего у детей - это арбузные и иные семечки, монеты и проч.
Неотложная помощь
Зависит от конкретной клинической ситуации:
- при молниенuсном стенозе, длящемся от нескольких секунд до нескольких минут, и отсутствии дыхания у ребенка поднять его за ноги, встряхнуть, похлопать по спине, толчкообразно сдавливать грудную клетку;
- при отсутствии дыхания и релаксации ввести палец в рот, нащупать вход в гортань, грушевидные синусы и попытаться извлечь или сместить инородное тело, после чего (если необходимо) повторить предыдущие мероприятия;
- если констатирована плотная обтурация инородным телом входа в гортань, нащупать по средней линии шеи дугу перстневидного хряща и тотчас выше него - ямку (зона конической связки) и узким скальпелем (перочинный нож и др.) быстро разрезать поперек все ткани, до появления воздуха, т. е. выполнить коникотомию;
- развести место разреза для зияния отверстия любыми предметами (крючки, зажим, катетер и т. п.) И поставить трахеотомическую или подобную ей трубку, зафиксировав ее;
- при отсутствии самостоятельного дыхания осуществить искусственную вентиляцию легких ртом через трубку или дых. мешком;
- при отсутствии скальпеля - проколоть вышеуказанную зону конической связки несколькими толстыми иглами;
- транспортировать больного в ближайший стационар (хирургический, ЛОР, стоматологический), продолжая при необходимости ИВЛ, отсасывание секрета (кровь, слизь) из места разреза дыхательной трубки;
- кроме перечисленных мероприятий при молниеносном стенозе и отсутствии дыхания можно использовать прием Хаймлиха: толчкообразные давления на эпигастральную область в положении больного на спине;
- при остром стенозе дыхательных путей, обусловленном вдыханием инородного тела, сопровождающимся шумным дыханием, а также с явлениями гипоксии (I - Ш ст.) показана подача кислорода;
- успокоение пациента; седативная терапия: внутривенное введение смеси (доза с возраста 14 лет) промедол 1 % раствор - 1 мл; димедрол 1 % раствор - 1 мл; атропин 0,1% раствор - 1 мл; аминазин 2,4% раствор - 1 мл;
- немедленная транспортировка в ЛОР-отделение (или эндоскопическое отделение, в зависимости от принятого В конкретной местности порядка оказания помощи больным с инородными телами дыхательных путей);
- в процессе транспортировки (только в сопровождении врача) быть готовым к выполнению мероприятий, указанных выше в связи
- с возможным смещением инородного тела в гортани и полным закрытием ее просвета из-за ущемления м/у голосовыми складками.
Инородные тела пищевода
Диагностика
Факт проглатывания инородного тела, появление болезненности и ощущения инородного тела в области шеи на уровне гортани и надгрудинной ямке, гиперсаливация, затруднение и болезненность при глотании, рвота, возможно с прожилками крови, возможно чувство затруднения дыхания при крупных инородных телах, стоящих во входе в пищевод.
Неотложная помощь:
- введение литической смеси: атропин, димедрол, анальгин 50% раствор - 2 мл внутримышечно;
- исключить прием жидкости и пищи;
- немедленная транспортировка в ЛОР-отделение (или эндоскопический центр).
ОБМОРОК
Диагностика
Обморок- кратковременная (обычно в пределах 10-30 с) утрата сознания, в большинстве случаев со провождающаяся снижением постурального сосудистого тонуса. В основе обморока лежит транзиторная гипоксия мозга, возникающая вследствие различных причин - уменьшения сердечного выброса, нарушений серд. ритма, рефлекторного снижения сосудистого тонуса и др.