Фиброэзофагогастродуоденоскопия
Для осмотра пищевода, желудка, ДПК – применяются эндоскопы с фиброволоконной оптикой. Большинство современных эндоскопов, созданы на основе волоконной оптики. Высокая разрешающая способность определяет их широкое клиническое применение. Принцип передачи света по волокну световода диаметром в несколько десятков микрон заключается в его полном внутреннем отражении: луч света, попавший на конец длинного волокна, последовательно отражается от его внутренних стенок и полностью выходит на противоположном конце. Светопередача осуществляется при любом изгибе волокна. Для того чтобы исключить потерю света и улучшить его отражение от стенок, каждое волокно покрывают слоем стекла с низким показателем преломления. Отдельное волокно передает изображение одной точки объекта. Волокна складывают в жгуты и из них формируют волоконно-оптическую систему эндоскопа, которую покрывают защитной оболочкой и размещают внутри тубуса эндоскопа.
Показания к ФЭГДС (плановой):
показана во всех случаях, когда она способна установить или уточнить диагноз изменений в пищеводе, желудке, ДПК.
Показания к ФЭГДС (экстренной):
выявления причин кровотечения, диагностика и удаление инородных тел, установление характера пилородуоденального стеноза.
Противопоказания ФЭГДС абсолютные:
состояния пищевода, при которых невозможно провести эндоскоп в желудок: химический ожог, рубцовый стеноз пищевода, аневризма аорты.
Противопоказания ФЭГДС относительные:
тяжелое состояние больного в связи с наличием тяжелого сопутствующего заболевания.
Методика фиброэзофагогастродуоденоскопии
Исследование начинается с эзофагоскопии, которая выполняется на горизонтальном столе лежа на боку или на спине. Изогнутый конец эндоскопа по форме ротоглотки подводят к входу в пищевод и во время глотка проводят в трубку пищевода. Осмотр его проводят, как во время введения, так и во время выведения. Проведение эндоскопа по просвету пищевода происходит с предпосылкой порций воздуха. Наиболее удобно проводить осмотр пищевода торцевой оптикой.
Осмотр желудка производят в определенной последовательности после четкой ориентации дистального отдела эндоскопа. Вращая прибор вокруг своей оси, сначала производят осмотр малой кривизны, субкардиального отдела и прилегающей переднюю и заднюю стенки тела желудка, далее – большую кривизну. Избегая конец эндоскопа, осматривают дно желудка и кардиальный отдел. Следующий этап – осмотр тела желудка. Особенно тщательно осматривают угол желудка. Далее осмотр продолжается в антральном отделе. Продвигая аппарат вперед, производится круговое движение с осмотром привратника. Пройдя через кольцо привратника, можно осмотреть большую стенок ДПК до постбульбарного отдела. При дальнейшем прохождении эндоскопа необходимо повернуть вокруг своей оси по часовой стрелке. При хорошей релаксации ДПК можно пройти по всем ее отделам и осмотреть форму и функцию БДС, что очень важно для проведения ЭРХПГ. Продвижение эндоскопа по ДПК должно быть осторожным.
Нозология
D.S. для пищевода:
· Норма
· рефлюкс – эзофагит
· варикозное расширение вен пищевода
· доброкачественная стриктура
· злокачественная опухоль
· пищевод Барретта
· язва
· халазия
· дивертикул
· доброкачественная опухоль
· инородное тело
· кандидозный эзофагит
· кольцо Шацкого
· нерефлюксный эзофагит
· подслизистая опухоль
· полип
· послеоперационный вид
· разрыв Маллори – Вейса
· рубец
· свищ
· состояние после склеротерапии
· хиатальная грыжа
D.S.для желудка:
· Норма
· гастропатия эрозивная
· гастропатия эритематозная
· гастропатия гипертрофическая
· гастропатия геморрагическая
· атрофия слизистой оболочки желудка
· гастропатия при портальной гипертензии
· язва желудка
· кровотечение из язвы желудка
· язва анастомоза
· злокачественная опухоль
· полипы
· ангиэктазия
· варикозное расширение
· гастростаз
· геликобактер пилори
· дивертикул
· доброкачественная опухоль
· инородное тело
· кровотечение из неустановленного источника
· папулезная гастропатия
· подслизистая опухоль
· поражение Дьелафуа
· ранний рак желудка
· рубец
· свищ
D.S.ДПК:
· Норма
· дуоденопатия эрозивная
· дуоденопатия эритематозная
· дуоденопатия застойная
· дуоденопатия геморрагическая
· язва ДПК
· кровотечение из язвы ДПК
· язвенная деформация
· ангиэктазия
· болезнь Крона
· гиперплазия Бруннеровых желез
· дивертикул
· доброкачественная опухоль
· злокачественная опухоль
· кровотечение из неустановленного источника
· паразиты
· подслизистая опухоль
· полип
· рубец
· свищ
Дуоденоскопия
В настоящее время проблема лечения больных с желчнокаменной болезнью, с хроническим панкреатитом приобрела особую актуальность.
Причины:
· неумолимый рост числа больных с ЖКБ
· возрастание числа хирургических вмешательств с вытекающими из этого нежелательными последствиями.
Все эти причины привели к значительному развитию такого метода эндоскопии, как дуоденоскопия с осмотром дуоденального соска (БДС), проведение ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии, папилосфинктеропластики и папилосфинктеротомии.
Методики
Аппаратура – дуоденоскопы с боковой оптикой.
· Осмотр привратника и луковицы ДПК.
· Осмотр стенок луковицы ДПК.
· Осмотр БДС
Дуоденоскопия технически является наиболее сложным методом эндоскопического исследования. Сложность заключается в нетипичном боковом осмотре, который переходит в осмотр инверсионный. При инверсионном осмотре движение эндоскопа производится зеркально (наоборот). Но наука не останавливается перед трудностями, и в 70 годы широкое распространение в клинической практике получил новый метод исследования желчных и панкреатических протоков – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).
Методика эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии
ЭРХПГ включает следующие этапы:
· Ревизия ДПК и БДС
· Канюляция БДС, прямое введение контрастного вещества
· Контрастирование одной или обеих протоковых систем
· Рентгенография
· Контролировать эвакуацию контрастного вещества
· Мероприятия для профилактики осложнений
Показания к ЭРХПГ:
· Наличие клинических и лабораторных признаков заболеваний поджелудочной железы и желчных протоков
· Уточнение причин механической желтухи
Противопоказания к ЭРХПГ:
· Тяжелые заболевания, при которых опасно проводить эндоскопические исследования
· Острый панкреатит
· Инфекционный гепатит
· Воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями
Осложнения ЭРХПГ:
· Острый панкреатит
· Инфицирование протоковых систем
Методика эндоскопической папилосфинктеротомии
· Дуоденоскопия
· Введение и правильная установка папиллотома
· Рассечение БДС
· Экстракция конкрементов из холедоха
· Контрольная ЭРХПГ
Рассечению подлежит дистальный и средний сфинктеры, а также часть внутреннего. Длина разреза колеблема от 5 до 30 мм. Оптимальный разрез до 10 – 15 мм.
Рассечение производят канюляционным способом, неканюляционным, смешанным супрапиллярным.
· Канюляционный способ – проток канюлирован, введен папилотом и произведено ЭПСТ; направление рассечения в проекции 10 – 11 ч. Длительность включения тепла 2 – 3 сек.
· Неканюляционный способ – торцевым электродом вверх от устья.
· Супрапапилярная холедоходуоденотомия – производится прожигание «крыши» БДС торцевым электродом.
· Смешанный тип – начинается с рассечения наружного сфинктера БДС торцевым электродом, далее в надсеченный БДС вводится «лучковый» папилотом и производится до рассечение БДС на необходимую величину.
Показания к ЭПСТ:
· Постхолецистэктомический синдром с оставленными конкрементами
· Желчно – каменная болезнь
· Рак БДС, как этап папилосфинктеропластики
Противопоказания к ЭПСТ:
· Протяженный стеноз БДС
· Стеноз устья протока поджелудочной железы
· Парафатериальный дивертикул
· Дуоденотез
Осложнения ЭПСТ:
· Кровотечения
· Ретроперитонеальная перфорация
· Тяжелая форма острого панкреатита
· Холангит
· Рестенозы
Фиброколоноскопия
При колоноскопии точность диагностики выше, чем при рентгеновском методе исследования толстой кишки. Кроме того, колоноскопия позволяет уточнить неясные рентгенологические данные, применив биопсию.
Каждому больному, который обращается с жалобами на кишечный дискомфорт, кровотечения из заднего прохода, выделения слизи, показано обследование толстого кишечника по возможности всего.
Результат колоноскопии во многом зависит от качества подготовки кишечника к исследованию. Поэтому за 3 дня до исследования больному назначается бесшлаковая диета, препарат Фортранс.
Противопоказания к колоноскопии:
· Ущемленный геморрой
· Анальная трещина
· Острые, воспалительные заболевания в области ануса
· Выраженный стеноз ануса
· Ранний период после операции на толстой кишке
· Тяжелые формы язвенного колита
· Болезнь Крона
· Кахексия
Тяжелые участки прохождения:
· Ректосигмовидный отдел
· Долихосигма
· Переход сигмы в нисходящий отдел