При физиологическом течении беременности практически здоровой женщине рекомендуется повторно посещать врача акушера-гинеколога с результатами анализов и заключением врачей через 7-10 дней после первого обращения, а затем 1 раз в месяц до 28 недель гестационного периода; после 28 недель беременности – 2 раза в месяц. Частота наблюдения врачом акушером-гинекологом может быть установлена до 6-8 раз (до 12 недель; 16 недель; 20 недель; 28 недель; 32-33 недели; 36-37 недель) при условии регулярного наблюдения за беременной специально подготовленной акушерки.
Перечень, необходимых обследований при физиологическом течении беременности, представлен в табл. 5.
При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений врача акушера – гинеколога возрастает.
Объем обследования беременных с акушерской и экстрагенитальной патологией и наличием факторов риска включает также перечень исследований, указанных при физиологической беременности.
В последующем, частота наблюдения врачом акушером – гинекологом, осмотр других специалистов, лабораторные и другие исследования, основные лечебно – оздоровительные мероприятия, показания к госпитализации проводятся в соответствии с диагнозом пациентки.
В обязательном порядке проводится определение группы риска по материнской смертности (прил.1) и определение степени перинатального риска (прил. 2).
1. Нормативные документы
При ведении беременных женщин на дородовом этапе в женских консультациях медицинские работники руководствуютсяпостановлениями из Федерального закона РФ «О государственных пособиях гражданам, имеющим детей» от 19.05. 95 № 81 – ФЗ в редакции, введенной в действие Федеральным законом от 28.12.01.№ 181 – ФЗ (статьи представлены в полном объеме).
Статья 9. Право на единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности.
Право на единовременное пособие дополнительно к пособию по беременности и родам имеют женщины, вставшие на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности (до двенадцати недель).
Статья 10. Размер единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности.
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности, выплачивается в размере пятидесяти процентов минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом на день предоставления отпуска по беременности и родам.
Право на единовременное пособие при рождении (усыновлении в возрасте до трех месяцев) ребенка имеет один из родителей либо лицо, его заменяющее. В случае рождения (усыновления) двух или более детей указанное пособие выплачивается на каждого ребенка. При рождении мертвого ребенка указанное пособие не выплачивается.
Единовременное пособие при рождении (усыновлении) ребенка выплачивается в размере пятнадцатикратного минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом на день рождения ребенка.
Статья 254. Перевод на другую работу беременных женщин и женщин, имеющих детей в возрасте до полутора лет.
Беременным женщинам в соответствии с медицинским заключением и по их заявлению снижаются нормы выработки, нормы обслуживания либо эти женщины переводятся на другую работу, исключающую воздействие неблагоприятных производственных факторов, с сохранением среднего заработка по прежней работе.
До решения вопроса о предоставлении беременной женщине другой работы, исключающей воздействие неблагоприятных производственных факторов, она подлежит освобождению от работы с сохранением среднего заработка за в пропущенные вследствие этого рабочие дни за счет средств работодателя. При прохождении обязательного диспансерного обследования в медицинских учреждениях за беременными женщинами сохраняется средний заработок по месту работы.
Женщины, имеющие детей в возрасте до полутора лет, в случае невозможности выполнения прежней работы переводятся по их заявлению на другую (работу с сохранением среднего заработка по прежней работе) до достижения I ребенком возраста полутора лет.
Женщинам по их заявлению и в соответствии с медицинским заключением предоставляются отпуска по беременности и родам продолжительностью 70 (в случае многоплодной беременности - 84) календарных дней до родов и 70 (в случае осложненных родов - 86, при рождении двух или более детей 110) календарных дней после родов с выплатой пособия по государственному социальному страхованию в установленном законом размере.
Отпуск по беременности и родам исчисляется суммарно и предоставляется женщине полностью независимо от числа дней, фактически использованных ею до родов.
2. Способы определения предполагаемого срока родов
1. По дате последней менструации.
• При наличии у женщины регулярного менструального цикла, нормальной последней менструации и отсутствии приема контрацептивов в течение 2-х месяцев до нее применяют формулу Негеле: (дата первого дня последней менструации - 3 календарных месяца + 7 дней).
ПРИМЕР: Последняя менструация с 10 по 15 апреля. ПДР (предполагаемая дата родов) -17 января.
2. По первому шевелению плода.
• У первородящих женщин первое шевеление плода определяется в 20 недель беременности. Для определения предполагаемой даты родов (ПДР) к дате первого шевеления плода прибавляют 20 недель (что соответствует 4 гражданским месяцам и 18 дням).
ПРИМЕР: Первое шевеление плода было 7 января. ПДР - 25 мая.
• У повторнородящих женщин первое шевеление плода определяется в 18 недель беременности. Для определения предполагаемой даты родов к дате первого шевеления плода прибавляют 22 недели (что соответствует 5 гражданским месяцам и 1 дню).
ПРИМЕР: Первое шевеление плода было 18 июня. ПДР - 19 ноября.
3. По первой явке.
• Если женщина обратилась к врачу в женскую консультацию в первые 12 недель беременности, то ошибка будет минимальной. Определение ПДР производится путем подсчета с помощью календаря.
4. По дате выдачи дородового отпуска.
• Дата ухода в дородовый (декретный) отпуск начинается с 30-й недели беременности, поэтому к этой дате прибавляют 10 недель или 70 дней (дородовый отпуск в 28 недель беременности выдается только в случае многоплодной беременности). В общей сложности больничный лист выдается на 140 дней при физиологическом течении беременности и нормальных родах и на 156 дней (дополнительно 16 дней) при отягощенной беременности и/или патологических родах.
5. По данным УЗИ.
6. По объективным данным.
• В ранние сроки беременности (до 12 недель) связь между размером матки и предполагаемым сроком беременности определяется с помощью бимануального исследования.
• В поздние сроки беременности связь между размером матки • предполагаемым сроком беременности определяется по высоте стояния дна матки:
• 16 недель - дно матки на середине расстояния между пупком и лоном;
• 20 недель - дно матки на 2 поперечных пальца ниже пупка (на 4 см ниже пупка);
• 24 недели - дно матки на уровне пупка (на 20-22 см выше лона);
• 28 недель - дно матки на 2 поперечных пальца выше пупка (на 26 см выше лона);
• 32 недели - дно матки на середине расстояния между пупком в мечевидным отростком (на 30 см выше лона);
• 36 недель - дно матки находится у мечевидного отростка (на 36 см выше лона);
• 40 недель - дно матки опускается до середины расстояния между пупком и мечевидным отростком (на 34-35 см выше лона).
3. Способы определения предполагаемой массы плода (ПМП)
• По формуле И. Ф. Жорданиа:
ПМП = ВДМ (высота стояния дна матки) • ОЖ (окружность живота)
ПРИМЕР: ВДМ-40 см, ОЖ-90 см, тогда ПМП будет равна 40•90=3600г.
• По формуле Джонсона:
ПМП = (ВДМ – 11) • 155,
где 11 - условный коэффициент: при массе беременной женщины до 90 кг; если масса женщины более 90 кг, этот коэффициент будет равен 12; 155 - специальный индекс.
ПРИМЕР: ВДМ - 39 см, масса женщины -78 кг.
ПМП будет равна (39 -11) • 155 = 4340 г.
• По формуле Добровольского:
ПМП = (R – 90) / 20,
где R - рост женщины в см; 20 и 90 - специальные коэффициенты.
ПРИМЕР: рост женщины - 170 см, тогда ПМП будет равна
ПМП = (170 – 90) / 20 = 4 кг
• По формуле Бубличенко:
ПМП = m / 20,
где m - масса женщины в граммах; 20 - стандартный коэффициент.
ПРИМЕР: масса женщины 70000 г, ПМП будет равна = 3500 г
Сбалансированное и адекватное питание беременных женщин имеет большое значение для благоприятного течения и исхода беременности и родов. Поступающие с пищей в организм женщины незаменимые нутриенты (белки, жиры, углеводы, минеральные вещества, витамины) используются для построения органов и структур плода.
Дефицит различных питательных веществ неизбежно приводит к нарушениям нормального внутриутробного развития плода, анемии, развитию гестоза, внутриутробной гипотрофии плода.
На сегодняшний день безусловно установлена роль 40 незаменимых для организма органических и неорганических веществ, которые должны регулярно поступать с пищей. Среди органических соединений, необходимых плоду, 10 аминокислот (валин, гистидин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, таурин, треонин, триптофан, фенилаланин), 2 полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая и линоленовая), 13 витаминов (А, С, Д, Е, К, Bi, Вз, Be, Biz, РР, фолиевая и пантотеновая кислоты, биотин). Из неорганических минеральных веществ незаменимыми являются натрий, калий, кальций, хлор, фосфор, магний, йод, железо, цинк, медь, кобальт, хром, марганец, молибден и селен (табл. 6).