Производным оксикамов является также лорноксикам (ксефокам). Он относится к неизбирательным ингибиторам циклооксигеназы. Обладает выраженным болеутоляющим и противовоспалительным эффектами. Жаропонижающее действие проявляется только в больших дозах. В небольшой степени снижает агрегацию тромбоцитов.
Быстро и полностью всасывается из пищеварительного тракта. В организме превращается в неактивные метаболиты, которые выводятся кишечником (~ 60-65%) и почками (~ 30-35%).
Назначают лорноксикам по тем же показаниям, что и другие нестероидные противовоспалительные вещества. Однако с учетом выраженной анальгетической активности этот препарат применяется в качестве болеутоляющего средства не только при воспалительных процессах (остеоартрите, ревматоидном артрите), но и в послеоперационном периоде, а также при болях, связанных с опухолями. Вводят препарат 2—3 раза в день.
Побочные эффекты: в основном со стороны желудочно-кишечного тракта (диспепсия, боли, поражение слизистой оболочки желудка, тошнота, диарея), редко угнетение функции печени и почек.
противовоспалительное — у бутадиона. Последний заметно увеличивает выведение почками мочевой кислоты (за счет угнетения ее реабсорбции), в связи с чем нашел применение при подагре. У анальгина этот эффект выражен непостоянно и потому практического интереса не представляет.
Анальгин легко растворяется в воде, поэтому удобен для парентерального введения.
Все производные пиразолона хорошо и достаточно полно всасываются из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация создается через 1—2 ч. Анальгин всасывается быстро, действует непродолжительно. Более длительный эффект дает бутадион. Снижение его концентрации в плазме крови на 50% происходит примерно через 72 ч. Из организма вешества выделяются почками в виде метаболитов и конъюгатов и лишь в незначительной степени — в неизмененном виде.
Применяют анальгин в качестве анальгетика при головной, зубной боли, невралгии, миалгии. При непереносимости салицилатов анальгин может быть в ограниченном количестве использован при ревматической лихорадке, однако при обязательном контроле состава периферической крови. Угрожающим моментом является возможность развития агранулоцитоза, который может завершиться смертельным исходом. В связи с этим применение анальгина во многих странах существенно сокращено или прекращено полностью.
Бутадион с учетом его противовоспалительной активности в основном применяют при неспецифическом инфекционном полиартрите, а также при острой подагре.
Неблагоприятные эффекты при употреблении бутадиона наблюдаются очень часто (примерно в 50% случаев). Он может вызывать диспепсические нарушения (тошнота, рвота, диарея, желудочные кровотечения), отеки (вследствие увеличения реабсорбции в почечных канальцах ионов натрия и хлора), аллергические реакции (кожные реакции, артрит). Возможны тяжелые осложнения со стороны кроветворения (агранулоцитоз, апластичес-кая анемия) и печени. Поэтому в значительном числе стран его не применяют.
Неизбирательные ингибиторы циклооксигеназ (ЦОГ-1 + ЦОГ-2) в неодинаковой степени влияют на эти типы фермента. ЦОГ-1 в большей степени ингибируют кислота ацетилсалициловая, индометацин, в меньшей — ибупрофеи, пироксикам и мефенамовая кислота. Примерно одинаково ингибируют оба типа циклооксигеназ — диклофенак-натрий и напроксен. Соответственно чем больше ингибирование ЦОГ-1, тем чаще возникают побочные явления (изъязвление слизистой оболочки желудка и кровотечения; неблагоприятное влияние на функцию почек: уменьшается клубочковая фильтрация, снижается экскреция ионов натрия и воды).
Большое внимание привлекают избирательные (преимущественные) ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Они в основном угнетают активность фермента, который образуется в очаге воспаления. Поэтому такие препараты в меньшей степени вызывают побочные эффекты, типичные для нестероидных противовоспалительных средств, неизбирательно ингибирующих циклооксигеназы (например, со стороны желудочно-кишечного тракта).
Одним из первых препаратов этого типа является целекоксиб (целебрекс). Относится к неконкурентным ингибиторам ЦОГ-2. Он в сотни раз более активно ингибирует ЦОГ-2, чем ЦОГ-1. Обладает противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим эффектами. На агрегацию тромбоцитов не влияет, так как ЦОГ-2 в тромбоцитах не образуется. У целекоксиба обнаружена способность предупреждать развитие раковой опухоли и полипоза толстой и прямой кишок. Последнее отмечено и для других нестероидных противовоспалительных средств. Однако это лишь предварительные данные, требующие более тщательных исследований.
Вводят целекоксиб внутрь. Он хорошо всасывается. Препарат почти полностью метаболизируется в печени. Выделяются метаболиты преимущественно с желчью в кишечник и в меньшей степени — почками.
Применяется при ревматоидном артрите, остеоартритах. в комплексной терапии при семейном аденоматозном полипозе толстой кишки.
Из побочных эффектов отмечаются аллергические реакции, поражения пищеварительного тракта (изъязвления слизистой оболочки, кровотечения, гастро-патия наблюдаются реже, чем при применении нестероидных противовоспалительных средств неизбирательного действия). Возможное нефротоксическое действие (проявляется, в частности, задержкой воды, отеками) аналогично по характеру и частоте возникновения вызываемому другими препаратами этой группы (неизбирательными). Иногда отмечаются анемия, угнетение функции печени.
Препарат противопоказан при гиперчувствительности к сульфаниламидам1 и салицилатам, а также при аллергических состояниях (бронхиальная астма, крапивница). Естественно, что следует иметь в виду и возможную гиперчувствительность к самому целекоксибу.
Избирательные ингибиторы ЦОГ-2 привлекли большое внимание и их стали широко использовать как противовоспалительные средства. Однако, совсем недавно были опубликованы данные о кардиотоксичности одного из таких препаратов — рофекоксиба, проявляющейся в повышенной частоте возникновения инфаркта миокарда. Возможно, что в основе этого лежит активация тромбообра-зования, в связи с уменьшением содержания в плазме крови простациклина. Полученные данные послужили основанием для прекращения применения рофекоксиба. Появились данные о кардиотоксичности еще одного ингибитора ЦОГ-2 — вальдекоксиба. Закономерен вопрос — типичен ли этот серьезный побочный эффект для всей группы избирательных ингибиторов ЦОГ-2. Судя по имеющимся публикациям больше оснований за то, что это касается только конкретных препаратов, так как для целекоксиба кардиотоксического действия пока отмечено не было. Тем не менее, осторожность при назначении таких препаратов вполне оправдана. Очевидна и необходимость более широких и тщательных исследова-
Таблица 26.2. Фармакокинетика некоторых нестероидных противовоспалительных средств при их введении внутрь
| ; J s | S 2 | |||||
| I я « | те | |||||
| ONЛ | " 5 о.с g а | 5 &m | X | S 2о 33 | ||
| Препарат | о оXс>.S-о о | юсть накс имальной и в плазме | ывание с 1 лы крови, | болизм аратов, % | Я «ПОЛуЖ! Ч | О 3-X о Ш I с5 ¥ иX X шS » hel 5 о |
| Биод | о g 5 * g 3 | £ я ю с; U с | Мета преп: | У ■CJ INО. -со. с. | Выве неиз! веще | |
| Кислота ацетилсалициловая1 | 65-70 | ~0,4 | ~ 50 | > 95' | 0,25' | 1-3 |
| Индометацин | ~98 | - из | 90 | >65 | 2-2,5 | 10-20 |
| Диклофенак-натри й | ~ 50 | 2-3 | >99 | > 99 | 1-1,5 | < 1 |
| Ибупрофен | > 80 | - 1,6 | > 99 | >99 | 1,5-2,5 | < 1 |
| Напроксен | 99 | 2-4 | > 99 | >95 | 14 | < 5 |
| Пироксикам | 3-5 | 99 | > 90 | 50 | - 5 | |
| Лорноксикам | 100 | 1-2 | ~99 | - 100 | ~ 4 | 30-35 |
| Целекоксиб | 36 | ~3 | ~ 97 | >97 | 11,2 | < 3 |
1 Кислота ацетилсалициловая быстро превращается в организме в кислоту салициловую.
1 Объясняется наличием сульфаниламидной группировки в структуре целекоксиба.
ний наличия кардиотоксичности у всех ингибиторов ЦОГ-2. Это касается и неизбирательных ингибиторов ЦОГ.
В качестве противовоспалительных средств при ревматоидном артрите иногда используют препараты золота (кризанол и др.). По принципу действия они существенно отличаются от указанных нестероидных противовоспалительных средств. Их эффект развивается медленно (через 2—3 мес) и сохраняется длительно. Применение препаратов золота ограничивают их относительно высокая токсичность и ряд серьезных побочных влияний (поражение почек, печени, кроветворения, аллергические реакции).
Противовоспалительным эффектом обладают также вяжущие и обволакивающие средства (см. главу 1).
Препараты
| Название | Средняя терапевтическая лоза для взрослых; путь введения | Форма выпуска |
| Кислота ацетилсалициловая — Acidum acetylsalicylicum | Внутрь 0,25-1 г | Порошок; таблетки по 0,1; 0,25 и 0,5 г |
| Метилсалицилат — Methylii salicylas | Применяется наружно perseи в составе линиментов и мазей | |
| Индометацин — Indometacin | Внутрь 0,025-0,05 г; ректально 0,05 г | Капсулы и драже по 0,025 г; суппозитории ректальные по 0,05 г; 10% мазь по 30 и 40 г |
| Ибупрофеи — Ibuprofen | Внутрь 0,2-0,4 г | Таблетки, покрытые оболочкой, по 0,2; 0,4 и 0,6 г |
| Диклофенак-натрий — Diclofenac-natrium | Внутрь 0,025-0,05 г; внутримышечно по 0,075 г | Таблетки, покрытые оболочкой, по 0,025 г и 0,015 г; 2,5% раствор в ампулах по 3 мл |
| Напроксен — Naproxen | Внутрь 0,25-0,375 г | Таблетки по 0,25; 0,375 и 0,5 г |
| Целекоксиб — Celecoxib | Внутрь 0,1-0,2 г | Таблетки по 0,1 г |