Возможные исходы:
1. Может быть самоизлечение (даже если не лечить, но не всегда).
2. Организация транссудата (развитие спаек, рубцов, густеет, адгезивный средний отит).
3. Нагноение транссудата и развитие острого гнойного среднего отита
Принципы лечения: Начальная стадия – лечение ринофарингита (сосудосуживающие капли в носа, спиртовые и полуспиртовые инстилляции противовоспалительных и противоотечных средств, физиопроцедуры -УВЧ, тепло). Если признаки остались – туботимпанита то проводят продувание слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки. При экссудативной среднем отите – восстановление функции носоглотки (аденотомия, сосудосуживающие капли, противовоспалительные и противоотечные ингаляции). Оперативное лечение – тимпанопункция ® отсасывание транссудата, вводят кортикостероиды, протеолетические ферменты. Если не помогло – разрез барабанной перепонки или шунтирование барабанной перепонки.
Изменения в среднем ухе, связанные с быстрыми изменениями барометрического давления (полет на самолете), может быть у водолазов и др. Предрасполагают: патология носа, уха, носоглотки. Клиника: боль в ухе, резкое снижение слуха, шум в ухе, может быть головокружение. Часто сочетается с вестибулярной дисфункцией (болезнь укачивания).
Лечение:
1. Глотательные движения (в самолете – сосательные конфеты).
2. Самопродувание (зажать нос, прижать подбородок к грудной клетке, попытка форсированного вдоха)
3. Перед полетом – сосудосуживающие капли в нос.
4. Продувание ребенку (форсированный выдох в нос ребенку).
До 3-х лет дети в 80% переносят острый средний отит. Этиология: возбудитель гноеродная бактериальная микрофлора, может быть вирус.
Патогенез:
— Путь проникновения микроорганизмов в среднее ухо через слуховую трубу из носоглотки (тубогенный путь – самый частый).
— Есть гематогенный средний отит (через кровь бактериемия при коревой инфекции, скарлатине, туберкулезе и некоторых других заболеваниях).
— Травматический отит при нарушении целостности барабанной перепонки (микроорганизмы попадают из наружного слухового прохода).
Тубогенный отит – причина часто ОРВИ, назофарингит ® нарушение барофункции слуховых труб. Возбудитель нарушает функцию мерцательного эпителия слуховой трубы ® инфицированная слизь попадает в барабанную полость ® катаральная форма воспаления ® экссудативная гнойная форма. Редко некротические формы острого отита (деструкция, некроз стенок барабанной полости).
Клиника:
1. Типичное течение.
1.1. 1 стадия (1-2-3 суток) – стадия острого туботимпанита – воспалительные изменения только со стороны слизистой слуховой трубы). На фоне респираторной инфекции – вторая волна – боль в ухе, снижение слуха, признаки аутофонии. Для чисто секреторного отита боль не характерна.
1.2. 2 стадия (1-3 суток) – острого катарального среднего отита – воспаление слизистой оболочки барабанной полости, сильная постоянная боль, усиливается при сморкании, чихании, натуживании, значительное снижение слуха на больное ухо, изменения в ухе.
1.3. 3 стадия (1-3 суток) – гнойного среднего отита-доперфоративный – выраженное воспаление, вплоть до повышения температуры, сильнейшая пульсирующая, распирающая боль (иррадиация в висок, затылок, челюсти, шею). Резко снижен слух.
1.4. 4 стадия (7-10 дней) – перфоративный отит – резкое повышение давления ® перфорация барабанной перепонки ® кровянистое, а потом слизисто-гнойное выделение. Боль несколько спадает, снижается температура, уменьшаются явления интоксикации, улучшается общее состояние, слух снижен.
1.5. Разрешение (10-12 дней) – уменьшается гноетечение, снижается интенсивность боли, постепенно восстанавливается слух.
2. Атипичное течение
Продолжительность заболевания 3-4 недели.
Диагностика:
Клиника, жалобы.
Отоскопия:
1-2 стадия – барабанная перепонка отечна, инъекция сосудов, контуры и опознавательные пункты определяются.
3 стадия (доперфоративная) – интенсивная гиперемия и отек барабанной перепонки, выбухание преимущественно в задневерхних отделах, контуры и опознавательные пункты не выделяются.
4 стадия (перфоративная) – гиперемия и отек барабанной перепонки и наличие перфорации, в наружном слуховом проходе слизисто-гнойное отделяемое.
Разрешение – восстановление цвета барабанной перепонки, определяется опознавательные контуры, самопроизвольная перфорация закрывается обычно самопроизвольно, снижение слуха по типу звукопроведения, на рентгенограмме снижение воздушности клеток сосцевидного отростка, бактериологическое исследование гноя.
Лекция 8. Острый средний отит и его осложнения. Хронический средний отит и его осложнения.
Типичное течение среднего острого отита.
Принципы лечения острого среднего отита:
1) Общее: (зависит от тяжести течения заболевания)
A) Антибиотики внутримышечно в максимальных терапевтических дозах.
B) Противовоспалительные (этиотропная и патогенетическая)
C) Симптоматическое (жаропонижающие, анальгетики)
2) Местное (зависит от стадии заболевания)
A) 1 стадия –
· Цели
(1) улучшение функции слуховой трубы
(2) борьба с острым ринофрингитом
(3) улучшение кровоснабжения и защитной реакции слизистой среднего уха.
· Сосудосуживающие средства (снижение отека носоглотки и устья слуховых труб, местно: нафтизин, галазолин, ксимелин (инстилляции или назальные спреи)) в таблетках кларитин и его группа.
· Спиртовые и полуспиртовые растворы (закапывать или вводить на турунде) – тепловой эффект, расширение сосудов, снижение боли, повышение защитных реакций. 3% спиртовый раствор борной кислоты
· Маслянистые растворы (нарушают самоочищение слухового прохода) – используют редко
· Тепловые процедуры (спиртовые или согревающие компрессы на заушную область)
B) 2 стадия (катаральный средний отит):
· то же, что и в 1 стадии, но используют препараты с более выраженным анальгезирующим действием: отинум (содержит салицилат) или отипакс (содержит лидокаин). Эти препараты обладают местным анальгезирующим эффектом.
C) 3 стадия (доперфоративная):
· Экссудат в барабанной полости, боль, повышение температуры, интоксикация, головная боль. Надо вскрывать (по принципам гнойной хирургии). Хирургическое вмешательства парацентез – разрез барабанной перепонки с помощью специальной парацентезной иглы в задненижнем квадранте барабанной перепонки
(1) У взрослых – премедикация, вводят анестетики местно – вскрывают
(2) У детей – чаще кратковременный наркоз
(3) У маленьких (1-2 года) – без анестезии, т.к. опасность анестезии выше опасности самого вмешательства.
D) 4 стадия (перфоративная):
· либо сама образуется, либо с помощью парацентеза.
· Преимущества искусственной перфорации:
(1) Меньше времени на переход в 4 стадию
(2) Отверстие лучше для оттока (оно достаточно большое и находится в нижних отделах барабанной перепонки), а самопроизвольная перфорация – чаще точечная, щелевидная
(3) Лучшее заживление идет, чем при самопроизвольной перфорации, когда образуется грубый рубец и может быть снижение слуха.
E) 5 стадия (гноетечение, перфоративная)
· тщательный туалет наружного слухового прохода и посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
(1) сухим способом (зонд с ватой или ватный жгутик) продолжаем манипуляции до чистых жгутиков
(2) электроотсос (особенно у детей) с малого диаметра катетером
(3) редко используется влажный способ (перекись водорода), т.к. это часто приводит к осложнениям – попадание перекиси водорода в барабанную полость, обильная пена и заброс гноя в клетки сосцевидного отростка.
· Средства для воздействия на слизистую среднего уха:
(1) Инстилляции в наружный слуховой проход антисептиков, антибиотиков, противовоспалительных, противоотечных, протеолетических для разжижения эксудата. Препараты для инстилляции должны быть обязательно водными, а не спиртовые, т.к. спирт раздражает, и это усиливает боль, метаплзирует эпителий, образуется соединительная ткань, рубец. Все это приводит к снижению слуха. Вода дистиллярованная или вода для инъекций (из под крана или кипяченную нельзя). Препараты не должны обладать ототоксическим действием. Растворы перед применением должны быть нагреты до температуры тела.
(2) Перед инстилляцией проводят туалет наружного слухового прохода
(3) Пипеткой закапывают (больное ухо кверху – сидя или лежа), после закапывания повышают давление в наружном слуховом проходе, нажатием на козелок или пневматическим методом.
(4) Препараты: диоксидин, водорастворимые не ототоксичные антибиотики, смесь антибиотиков и кортикостероидов (смесь с гидрокортизоном – не желательно - или солуккартеора)
(5) Все ушные капли иностранного производства: «Гаразол» (содержит гентамицин – ототоксичный препарат); «Дексона» (неомицин – ототоксичный препарат); «Софрадекс» (содержит ототоксичный препарат); «Отипакс» (спиртовый раствор); «Отинум» (содержит ототоксичный препарат). Эти лекарства не применяются при перфоративных отитах, а применяются при катаральных отитах.
F) 6 стадия (разрешение, выздоровление)
· способствовать полному очищению барабанной полости от гнойно-воспалительного экссудата