Министерство здравоохранения
Санкт-Петербургский Государственный Медицинский Университет
имени академика И. П. Павлова.
Кафедра факультетской терапии.
Заведующий кафедрой: член-корр. РАМН, д.м.н., профессор Е. В. Шляхто.
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
ФИО: Максимова Валентина Кузьминична
1937г. р.(70лет)
Клинический диагноз:
Основной диагноз: Токсическая аденома правой доли щитовидной железы.
Сопутствующие д-зы:
Срок курации: 6.04-12.04
Куратор: Семак М.В.гр.618
Преподаватель: проф. А.Г. Залесская.
Место курации: ГБ №2,
Санкт-Петербург
2007 год
Жалобы:
При поступлении больная предъявляла жалобы на:
- незначительную слабость,
- сердцебиение,
- раздражительность,
- потливость.
На момент осмотра активных жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной в течение двух лет, когда впервые отметила наличие образования в области передней поверхности шеи. Отмечала появление сердцебиения, слабости, заметила, что стала более раздражительной.
Длительное время к врачу не обращалась. Поводом для обращения в поликлинику в апреле2006года, стало заметное увеличение образования в объеме. Пациентка была направлена на консультацию к эндокринологу, где был поставлен диагноз узловой токсический зоб. В связи с наличием тиреотоксического синдрома, получала антитиреоидные препараты (мерказолил). Поднимался вопрос об оперативном лечении заболевания, от которого пациентка категорически отказывалась.
Данная госпитализация произведена для подготовки больной к оперативному лечению.
Анамнез жизни:
Родилась в Ленинградской области. Росла и развивалась нормально. Условия жизни в детстве удовлетворительные. Работала швеей. Профессиональных вредностей не имела. Питание регулярное.
Перенесенные заболевания
В детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, паротит.
Во взрослом возрасте: ОРВИ, грипп.
Аллергологический анамнез
Аллергию на лекарственные препараты, пищевые, бытовые аллергены- отрицает.
Наследственность
Наследственный анамнез не отягощен.
Вредные привычки
Не курит. Употребление спиртных напитков, наркотических препаратов отрицает.
Эпидемиологический анамнез
Туберкулез, малярию, гепатит, венерические заболевания – отрицает. За последние 6 месяцев за пределы Санкт-Петербурга и Ленинградской области не выезжала. Гемотрансфузий, инъекций не было. Контакты с инфекционными больными отрицает.
Гинекологический анамнез.
Месячные с 12 лет, по 3-5 дней, умеренные, безболезненные, цикл 28 дней. Менопауза наступила в 57 лет.
Беременностей 3 (2 родов, мед. аборт).
Гинекологические заболевания отрицает.
Социально бытовой анамнез
В настоящее время проживает в отдельной квартире. Бытовые условия удовлетворительные.
Страховой анамнез.
Находится на пенсии по возрасту, в больничном листе не нуждается.
Объективный осмотр:
Общее состояние удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Возраст по внешнему виду соответствует паспортному, память сохранена. Эмоционально несколько возбуждена. Телосложение правильное, астеническое
Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Кожные покровы обычной окраски. Кожа и видимые слизистые чистые. Эластичность кожи и влажность в норме, волосяной покров развит по женскому типу.
Лимфатические узлы за углами нижней челюсти, шейные, локтевые, подмышечные, паховые не увеличены, безболезненные.
Мышечная система развита удовлетворительно, видимых атрофий нет. Суставы не деформированы, движения в суставах в полном объеме, безболезненные. Видимых деформаций костей нет.
Щитовидная железа увеличена за счет правой доли, в области которой пальпируется узловое образование эластической консистенции, безболезненна при пальпации. Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Симптом Кернига отрицательный. Ригидности затылочных мышц не выявлено.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс на обеих руках симметричен, 82 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжен, средней величины, стенка артерий вне пульсовой волны не пальпируется. АД на правой и левой руке 140/95мм. рт. ст.. Пульсация на a.dorsalispediseta.tibialisposterior с обеих сторон сохранена Патологических периферических пульсаций не наблюдается.
Сердечный горб, видимые верхушечный и сердечный толчок не выявлены. Верхушечный толчок определяется на l.medioclavicularissinistra в 5 м/р, усилен, шириной 2см. Сердечный толчок, эпигастральная и ретростернальная пульсации отсутствуют.
Границы относительной сердечной тупости:
| справа | слева | |
| 1 | L. sternalis dextra | L. sternalissinistra |
| 2 | 0,5см. кнаружиот L. sternalis dextra | 0,5смкнаружиот L. sternalis sinistra |
| 3 | 1,5смкнаружиот L. sternalis dextra | L.parasternalis sinistra |
| 4 | 2смкнаружиот L. sternalis dextra | 1,5 кнутриот L.mediaclav. sinistra |
| 5 | Относительная печеночная тупость. | 1,5 кнутри отL.mediaclav. sinistra |
Границы относительной сердечной тупости не расширены Границы абсолютной сердечной тупости:
| Верхняя | Нижний край 4 ребра. |
| Левая | L.parasternalis sinistra |
| Правая | L. sternalissinistra |
Границы абсолютной сердечной тупости соответствуют норме.
Тоны сердца ясные, 1 и 2 тон не изменен. На верхушке сердца выслушивается систолический шум, не проводящийся в другие области.
Дыхательная система:
Дыхание ритмичное с частотой 17 в мин. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Симптомы Штернберга и Потенджера справа и слева отрицательные. При сравнительной перкуссии ясный перкуторный звук, без локальных изменений.
Данные топографической перкуссии:
| справа | Слева | |
| Поля Кренига | 7см. справа | 7см |
| Высота стояния верхушек | ||
| А) спереди | На 3 см. выше ключицы | На 3 см. выше ключицы |
| Б) сзади | На уровне 7 ш. позвонка | На уровне 7 ш. позвонка |
Нижние границы легких:
| Слева | справа | |
| L.parasternalis | Верхний край 6 ребра | Нижний край 4 ребра |
| L. mediaclavicularis | Нижний край 6 ребра | Нижний край 6 ребра |
| L. ax. anterior | 7ребро | 7ребро |
| L.ax. media | 8 ребро | 8 ребро |
| L.ax. posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| L. scapularis | 10 ребро. | 10 ребро. |
Подвижность нижнего легочного края 6 см. по L.ax. posterior. Дыхание жесткое. Хрипов, шума трения плевры нет.
Система органов пищеварения:
Язык симметричный, нормальных размеров, сосочки умеренно выражены, влажный. Воспалительных изменений на деснах нет. Миндалины не увеличены.
Живот обычной формы, не увеличен, активно участвует в дыхании. При пальпации мягкий, безболезненный.
Сигмовидная кишка мягкая, безболезненная, диаметром 2,5 см.
Слепая кишка мягкая, безболезненная, диаметром 2 см.
Поперечно-ободочная кишка мягкая, безболезненная, диаметром 3 см., пальпируется на уровне пупка.
Верхняя граница относительной печеночной тупости на уровне 5 межреберья. Край печени не выступает из-под края реберной дуги, слегка закруглен, мягкий, ровный, безболезненный при пальпации.
Селезенка не пальпируется.
Перитонеальные симптомы отрицательны.
Физиологические отправления в норме.
Мочевыделительная система:
Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Болевые точки безболезненны.
Представление о больной:
Больная пожилого возраста длительно страдает узловым зобом. Учитывая наличие жалоб на тахикардию, повышенную потливость, утомляемость, можно заподозрить у пациентки наличие тиреотоксического синдрома. Причиной данной патологии может быть болезнь Грейвса, токсическая аденома или тиреоидит (тиреотоксикоз утечки). Пожилой возраст больной, отсутствие инфильтративной офтальмопатии, дермопатии свидетельствуют против болезни Грейвса. Отсутствие болевого синдрома в области шеи, безболезненность пальпации щитовидной железы, неравномерное увеличение долей (наличие узла), против наличия тиреоидита. Однако, для уточнения диагноза ,больной необходимо произвести ряд исследований:
- УЗИ щитовидной железы, для определения локализации узла, его размеров;
- сцинтиграфия щитовидной железы, для определения функциональной активности образования, для диф.диагноза между токсической аденомой и тиреоидитом утечки;
- определение концентрации ТТГ, Т3 и Т4, также для диф.диагноза между этими двумя патологиями (если ТТГ повышен, а Т3 и Т4 снижены – тиреоидит, если наоборот – токсическая аденома)
- ЭКГ, для исключения наличия фибрилляции предсердий, как частого осложнения тиреотоксикоза;
- рентген пищевода с глотком бария, для исключения сдавления пищевода зобом и нарушения глотания, что является показанием к оперативному лечению;
- тонкоигольная аспирационная биопсия узла – для исключения злокачественности процесса.
Учитывая наличие большого узла, отсутствие противопоказаний, больную желательно лечить оперативным способом, после устранения тиреотоксикоза антитиреоидными препаратами. Больная может лечиться консервативно (антитиреоидные препараты, β-блокаторы), однако риск рецидива заболевания, а также развития мерцательной аритмии достаточно велик.
Данные необходимых исследований.
1. УЗИ щитовидной железы.
Перешеек 2,1 мм. Правая доля V=19,3 см. Контуры неровные, нечеткие. Всю долю занимает гетерогенный узел 15 на 27мм, с участком кистозной дегенерации. Левая доля V=1,4мм.