Выживаемость при острых нелимфобластных лейкозах значительно ниже, чем при ОЛЛ. Однако в настоящее время она значительно возросла в связи с трансплантацией костного мозга от братьев или сестер, совместимых по HLA.
Для установления диагноза лейкоза необходимо цитологическое, цитохимическое и цитогенетическое исследование костного мозга и выявление поверхностных антигенных маркеров клеток (иммунофенотипирование L1, L2, L3).
С учетом морфологической характеристики ОЛЛ выделяют 3 подварианта (см. таблицу 1).
ТАБЛИЦА 1. Сравнительная цитологическая характеристика острого лимфобластного и острого миелобластного лейкоза у детей.
Популяция
Цитоплазма
Ядро
Ядрышки
АLL - L 1, малая, однороная,гомогенная популяция. Скудная с редкими вакуолями круглые, постоянно. 0-1, от мелких до неопределенных.
АLL - L 2 от средних до больших; разнородная, гетерогенная популяция. от умеренной до большой; непостояннобазофильная с редкими вакуолями. от круглых до неправильных, уродливых. 1, различимые или неразличимые.
ALL - L 3 от средних до больших. от умеренной до большой. от круглых до овальных. 1 или больше, нечеткие.
AМL - М 1 от средних до больших. от средней до большой, палочки Ауэра от круглых до овальных, хроматин от тонкого до грубого. 1 или больше, обычно различимые.
ПРИМЕЧАНИЕ: М 1 - острая миелобластная лейкемия без зрелых форм.
ТАБЛИЦА 2. Цитохимические реакции, характерные для острых лейкозов.
АВ
MP0 > 3
SBB > 3
CAE
ANB
PAS
AP
L1
-
-
-
-/+
+B
-/+
L2
-
-
-
-/+
+A
-/+
L3
-
-
-
-/+
-
+
M1
+
+
-/+
-/+
-/+
+/-
М2
+
+
+/-
-/+
+
+/-
M3
+
+
+
-/+
+
+/-
M4
+
+
+/-
+
+
+
M5
-/+
-/+
-/+
+
+
+
MPO - миелопероксидаза
SBB - судан черный
PAS - периодическая Шифф - кислота (реакция на гликоген)
САЕ - хлорацетат эстераза
ANB - альфа нафтил бутиратэстераза
AP - кислая фосфатаза
Как видно из таблицы 2 L 1 и L 2 варианты ОЛЛ в большинстве PAS положительные, а L3 вариант - отрицательный, в то время как нелимфобластные лейкозы дают положительную реакцию на миелопероксидазу и судан черный.
Для клинической практики выделение трех подвариантов ОЛЛ имеет очень большое значение, поскольку от подварианта зависит курс проводимой терапии и прогноз для жизни больного. Кроме того L 1 и L 2 подварианты могут быть Т-клеточной формой или ни-Т- ни В-клеточной формой, а L 3 подвариант В- клеточной формой.
При постановке диагноза ОЛЛ необходимо указать и стадию заболевания. В 1979 г. А.И. Воробьев и М.Д. Бриллиант предложили свою классификацию ОЛЛ. Согласно этой классификации выделяют начальный период, развернутую стадию болезни, полную ремиссию, выздоровление (состояние полной ремиссии на протяжении 5 лет), частичную ремиссию, рецидив с указанием, какой по счету, и уточнением очага локализации при локальном рецидиве, терминальная стадия.
Для прогноза заболевания имеет значение диагностирование на ранней стадии. Ни у кого нет сомнения сегодня, что ОЛЛ начинается постепенно и лишь его манифестация представляется острой. Многие исследователи пишут о "предлейкозе ", но в предлейкозе поставить диагноз нельзя. Поставить диагноз лейкоза позволяет морфологическая картина костного мозга с наличием 30% бластов и более. В начальном периоде ОЛЛ протекает под видом болезней, "масок", связанных преимущественно с гиперпластическим поражением органов, либо с выраженным цитопеническим синдромом. Соответственно детям выставляется диагноз ревматизм, лимфаденит, инфекционный мононуклеоз, злокачественная лимфома и др., а с другой стороны апластическая анемия, геморрагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпура, сепсис и др.
Прогноз
Прогноз острого лейкоза (помимо определяющего цитоиммунологического варианта) зависит и от других факторов, наличие или отсутствие которых в момент диагностики заболевания позволяет разделить больных с ОЛЛ на группы с прогностически благоприятными (стандартный риск) и неблагоприятными факторами (высокий риск).
К группе высокого риска относятся дети, заболевшие острым лейкозом в возрасте до 2-х лет и старше 10 лет, имеющие в момент установления диагноза увеличение периферических лимфатических узлов более 2 см в диаметре, увеличение размеров печени и селезенки — более 4 см, количество лейкоцитов более 20,0x109/л, количество тромбоцитов менее 100,0х109/л, инициальные проявления нейролейкоза. Наиболее значимыми неблагоприятными факторами прогноза являются инициальный бластный гиперлейкоцитоз (значительная опухолевая масса), нейролейкоз в дебюте заболевания, Т- и В-клеточные предварианты ОЛЛ и различные аномалии кариотипа лейкозных клеток.
Однако, по мере совершенствования протоколов лечения ОЛЛ, представление о значимости неблагоприятных факторов в отдаленном прогнозе заболевания несколько изменилось. В этом плане хотелось бы обратить внимание на высказывание известного американского гематолога D. Pinuel (1990): «Представления о «высоком риске» или «стандартном» риске в течении острых лейкозов ошибочны. Низкий уровень индукции ремиссии, длительность ремиссии и излечения являются обычно следствием неадекватной терапии. Нет причин полагать, что существуют лейкемии с врожденными чертами, дающие или хороший, или плохой прогноз, «высокий» или «стандартный» риск терапевтических неудач. Все нелеченные лейкозы универсально фатальны. Излечение полностью зависит от адекватности лечения». С этим высказыванием можно согласиться, принимая во внимание стратегию и тактику современной противолейкозной терапии. Тем не менее, клиническая практика показывает, что больные, у которых определяются различные аномалии кариотипа, существенно отличаются по ответу на терапию и по длительности заболевания от детей с нормальным кариотипом.
Современная терапия с соблюдением всех ее принципов позволяет у 85—90% больных добиться полной ремиссии. Среди детей с благоприятными прогностическими факторами 5-летнее безрецидивное течение заболевания отмечается у 50—80% больных. О практическом выздоровлении от острого лимфобластного лейкоза можно говорить после 6—7-летнего безрецидивного течения заболевания.
ТАБЛИЦА 3. Прогностические признаки при ОЛЛ у детей.
Фактор прогноза
Благоприятный
Неблагоприятный
Период от начала болезни до постановки диагноза.
< 3 мес.
> 3 мес.
Возраст больного.
2 - 10 лет.
До 2 лет и свыше 10 лет.
Увеличение периферических лимфоузлов.
< 2 см.
> 2 см.
Увеличение печени.
< 4 см.
> 4 см.
Увеличение селезенки.
< 4 см.
> 4 см.
Поражение ЦНС.
Нет.
Есть.
Лейкоцитоз.
До 20,0 * 109/л
Свыше 20,0 *109/л
Гемоглобин.
< 70 г/л
> 70 г/л
Тромбоциты.
< 100,0 * 109/л
> 100,0 * 109/л
Иммуноглобулины.
Норма
Снижены
Морфология бластов по ФАБ - классификации.
L 1
L 2, L 3
Иммунология бластов.
Т-клетки
В-клеточная
Цитохимические данные: кислая фосфотаза
Отрицательная
Положительная
ШИК-реакция.
Положительная
Отрицательная
Клиника
Острый лейкоз начинается чаще всего незаметно и редко – как неожиданная вспышка. Начальные симптомы не бывают характерными: общая слабость, легкая утомляемость, нежелание играть, снижение или отсутствие аппетита, снижение массы тела, боли в длинных костях и суставах. Нередко обнаруживают признаки тонзиллита, боли в животе. Могут наблюдаться периодические подъемы температуры тела до высоких цифр с клиникой острой инфекции.
Диагноз острого лейкоза основывается на сопоставлении всего комплекса клинических проявлений, данных цитологического исследования клеток периферической крови с обязательным подсчетом общего количества тромбоцитов и данных исследования костного мозга.
Необходимо подчеркнуть, что определяющим в диагностике острого лейкоза является результат исследования костного мозга, что должно проводиться до назначения какого-либо вида лечения.
Основная задача клинициста состоит в выявлении клинических и лабораторных данных, наличие которых приводит к необходимости обязательного исследования костного мозга. Такое исследование показано при прогрессирующем снижении уровня гемоглобина, уменьшении процентного и абсолютного количества гранулоцитов, нарастающей тромбоцитопении. В ряде случаев такая гематологическая картина вызывает подозрение в отношении острой аплазии кроветворения (если еще и снижается общее количество лейкоцитов) и больному назначается глюкокортикоидная терапия. Наступление быстрого положительного гематологического эффекта (особенно, нормализация количества тромбоцитов) позволяет с большой долей уверенности исключить диагноз аплазии кроветворения и заставляет думать об остром лейкозе.
Необходимо подчеркнуть, что не существует какого-либо одного клинического признака, который являлся бы патогномоничным для острого лейкоза в целом и для его отдельных вариантов. Основными клиническими синдромами, встречающимися при остром лейкозе, являются: анемический синдром, геморрагический, гиперпластический (увеличение лимфатических узлов, размеров печени и селезенки) и болевой.
Наличие анемического синдрома устанавливается при осмотре кожных покровов и видимых слизистых оболочек.