Практически во всех случаях системной красной волчанки появляются боли в суставах. Боль в одном или нескольких суставах может продолжаться от нескольких минут до нескольких дней. При большой активности заболевания, боли могут быть стойкими, с развитием воспаления и припухлости сустава. Особенно часто поражаются фаланги и запястья кистей рук, коленные суставы. Поражение суставов обычно симметрично. Характерна утренняя скованность суставов: после пробуждения утром болезненность в суставах особенно выражена, а движения в них затруднены; необходимо некоторое время. чтобы "расходиться" и разработать суставы. Поражения суставов очень хорошо поддаются лечению адекватными для системной красной волчанки препаратами.
При волчаночном поражение сердца в патологический процесс вовлекаются все его оболочки, но чаще всего наружная - перикард, или "сердечная сумка". Появляется боль за грудиной, которая усиливается при смехе и чихании, одышка, возможно появление сердечных отеков на ногах, передней стенке живота.
Лечение системной красной волчанки необходимо начинать как можно раньше, чтобы избежать необратимого поражения органов. Основными препаратами в терапии являются противовоспалительные препараты, кортикостероиды и средства, подавляющие активность иммунной системы.
На основании жалоб больного, анамнеза ставится предварительный диагноз: Системная красная волчанка с поражением суставов, артриты IVстадия, гематологические нарушения: анемия, тромбоцитопения. Ф НС II. Подвывихи.
План обследования:
1. Лабораторные исследования:
-ОАК с подсчетом эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитарной формулы;
-Биохимический анализ Общий анализ мочи;
2. Функциональные исследования органов:
-Электрокардиография;
-ЭХОдопплерокардиография- с определением объема полостей сердца, ударного и минутного объемов;
-УЗИ внутренних органов;
-ФЭГДС на наличие гастрита, ввиду длительного приема ЛС, раздражающих с/о желудка;
3. Рентгенография стоп и кистей.
· Общий анализ крови от 21.09.10:
Гемоглобин 98 г/л
Эритроциты 4,28x10¹²/л
СОЭ 42 мм/ч
Тромбоциты 477х10 /л
Лейкоциты 10,7х10 /л
| Эозино-филы | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | Лимфо-циты | Моно-циты |
| 1 | 0 | 1 | 70 | 25 | 3 |
· Общий анализ крови от 24.09.10:
Гемоглобин 88 г/л
Эритроциты 3,84x10¹²/л
СОЭ 30 мм/ч
Тромбоциты 373х10 /л
Лейкоциты 9,6х10 /л
| Эозино-филы | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | Лимфо-циты | Моно-циты |
| 1 | 0 | 1 | 72 | 21 | 4 |
Анизоцитоз в сторону микро (++)
Пойкилоцитоз (+)
Гипохромия Эр (++)
· Биохимический анализ крови от 21.09.10:
Мочевина 7,0 мкмоль/л
Креатинин 8,7 ммоль/л
Общий билирубин 9,8 мкмоль/л
Сахар 4,3 ммоль/л
Холестерин 3,6 ммоль/л
АЛТ 8,5
АСТ 20,7
· Биохимический анализ крови от 24.09.10:
Мочевина 7,0 мкмоль/л
Креатинин 8,7 ммоль/л
Общий билирубин 8,9 мкмоль/л
Сахар 4,3 ммоль/л
Холестерин 3,6 ммоль/л
АЛТ 11,1
АСТ 16,4
· Общий анализ мочи (21.09.10):
Количество: 100 мл
Цвет соломенно-желтый
Удельный вес – 1019
Прозрачная
Белок – отрицательно
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские – 4-3-3
Эритроциты 3-2-3
Лейкоциты – 2-6-6
Слизь - +
Бактерии -
Заключение: без патологии
· Общий анализ мочи (24.09.10):
Количество: 100 мл
Цвет соломенно-желтый
Удельный вес – 1011
Прозрачная
Белок – отрицательно
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские – 11-13-7
Эритроциты 3-3-3
Лейкоциты – 3-2-1
Слизь -
Бактерии -
Заключение: без патологии
· ЭКГ от 21,09.10:
Заключение: ритм синусовый частотой 83 в мин., замедление в/желудочковой проводимости по правой ножке пучка Гиса.
· ФЭГДС 5.10.10
Заключение: Поверхностный рефлюкс-эзофагит, поверхностный гастрит.
· УЗИ внутренних органов
Заключение: Патологии не выявлено.
· Рентгенография стоп и кистей 21.09.10
Заключение: Р-признаки артрита стоп 3-4 ст.
Р-признаки артрита кистей 4 ст.
- режим стационарный (постельный режим, достаточный сон, послеобе-
денный отдых, отказ от перегрузок).
- диета стол N 5 (ограничение УВ и клетчатки, обогащенная солями
калия и белками, полное исключение сокогонных и экстрагированных
блюд. Достаточное количество витаминов, особенно группы В и аскорбиновая кислота)
- преднизолон 15 мг ч/з день (основное патогенетическое средство
лечения)
- кальция глицерофосфат 0,5 * 3 раза в день (как общеукрепляющее и
тонизирующее средство при переутомлении, истощении нервной системы. Действие связано с усилением анаболических процессов).
- панангин 1/2 таб. * 3 раза в день (является переносчиком калия и магния и способствует их проникновению во внутриклеточное пространство. Поступая в клетки включается в процессы метаболизма.Используют при лечении коронарной недостаточности (уменьшает гипоксические нарушения метаболизма миокарда, связанных с ухудшением коронарного кровообращения).
-Найз 100 мг 1 т 2 раза в день (НПВП)
-Метотрексат 2,5 мг
-Мабтера в/в 100,0 мл
-Фолиевая кислота 1т 3 раза в день
Дневник курации
| 21.09.10 Жалобы на боли, отечность в ЛЗС, МФС кистей рук. Общее состояние средней степени тяжести, положение активное. Кожные покровы бледные, слизистые бледные анемичные, язык обложен белым налетом.Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=15Сердечные тоны ритмичные, шумов нет. АД=105/65 ЧСС=89Живот б/б, мягкий. Стул, диурез адекватные.Statuslocalis: отмечается деформация МФС кистей рук с экссудативными явлениями. Отечность правого ЛЗС с местным повышением температуры. |
| 22.09.10 Жалобы на боли, отечность в ЛЗС, МФС кистей рук. Отмечаем положительную динамику после Мабтера и Дексаметазон в/в – уменьшение отечности и болевого синдрома. Общее состояние средней степени тяжести, положение активное. Кожные покровы бледные, слизистые бледные анемичные, язык обложен белым налетом.Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=16Сердечные тоны ритмичные, шумов нет. АД=100/65 ЧСС=85Живот б/б, мягкий. Стул, диурез адекватные.Statuslocalis: отмечается деформация МФС кистей рук с экссудативными явлениями. Отечность правого ЛЗС с местным повышением температуры. |
| 23.09.10 Жалобы на боли, отечность в ЛЗС, МФС кистей рук. Общее состояние средней степени тяжести, положение активное. Кожные покровы бледные, слизистые бледные анемичные, язык обложен белым налетом.Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД=15Сердечные тоны ритмичные, шумов нет. АД=100/7 ЧСС=92Живот б/б, мягкий. Стул, диурез адекватные.Statuslocalis: отмечается деформация МФС кистей рук Отечность правого ЛЗС. |
Эпикриз
Пациентка Ерохина Виктория Александровна, 21 год, поступила в ЯГКБ ревматологическое отделение 20.09.10 жалобы на боли в суставах, припухлость, ограниченность движения, временами боли в поясничном отделе позвоночника, неустойчивый стул, тремор рук, слабость.
Из анамнеза известно, что больная страдает СКВ. За времянахождения в стационаре были проведены следующие диагностические исследования: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи, ЭКГ, рентгенография, ВЭГДС. Проводилась терапия: фармакологическая - преднизолон, кальция глицерофосфат, панангин, Найз, Метотрексат 2,5 мг, Мабтера в/в, Фолиевая кислота, Дексаметазон в/в. В результате проведенного лечения самочувствие больного отметилось улучшение: уменьшилась отечность суставов, болевой синдром, скованность движений.
Рекомендации:
· Наблюдение ревматолога, ЛОР-врача, эндокринолога, невролога, окулиста;
· Избегать переохлаждений, инсоляции, физических и нервных перегрузок;
· Отвод от проф. прививок;
· Соблюдение диеты с исключением животных жиров, острой, жирной, жареной пищи, легкоусвояемых углеводов;
· Начать снижение дозы ГКС (при хорошем самочувствии)
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Overlapsyndrome: СКВ, РА, прогрессирующее течение, ФНС II.