ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не раздуваются.
Осиплости, охриплости, носового оттенка голоса нет. Кашель отсутствует.
Тип дыхания смешанный. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 33 в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Пальпация. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.
Перкуторно –ясный легочной звук.
Нижние границы лёгких :
| Линии | Справа | Слева |
| Парастенальная | V межреберье | |
| Срединно-ключичная | VI ребро | |
| Передняя подмышечная | VII ребро | |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | |
| Задняя подмышечная | IX ребро | |
| Лопаточная | X ребро | |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | |
Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание; хрипов нет; шум трения плевры не определяется, симптом оральной крепитации отсутствует.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Видимой пульсации сосудов и выпячиваний в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.
Пальпаторно. В IV межреберье на 0,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии определяется умеренной силы, ограниченный верхушечный толчок. «Кошачье мурлыкание» не определяется.
Перкуторно. Границы относительной сердечной тупости соответствуют полу и возрасту.
| Граница | Относительная сердечная тупость |
| Правая | Правая парастернальная линия |
| Верхняя | II ребро |
| Левая | На 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии |
Конфигурация сердца не изменена.
Аускультативно. Тоны сердца громкие, ясные, чистые. Ритм сердечной деятельности нормальный. Частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.
Внесердечные шумы – шум трения перикарда, плевроперикардиальные и кардиопульмональные, шумы в области крупных сосудов, не обнаружены.
Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Частота пульса - 100 ударов в минуту. АД - 85/50 мм.рт.ст.
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
ЖКТ
Язык влажный, чистый, розового цвета. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева нормальной розовой окраски, влажная, чистая, без эрозий, афт, кровотечений. Запах изо рта обычный.
Твёрдое небо пологой формы, покрыто неизменённой слизистой оболочкой.
Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, компактные, умеренно гиперемированны, без гнойных пробок, налёта и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены.
Осмотр живота. Форма живота обычная. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет.
Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина - Блюмберга и Менделя отрицательные. Спазмов кишечника нет.
Печень, селезёнка
При пальпации нижний край печени выступает из под края рёберной дуги на 1,5 см: край острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненна. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный.
Размеры печени по Курлову 5см-4см-3см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Селезёнка не увеличена.
Стул со слов мамы ежедневный.
МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание учащённое, болезненное, малыми порциями. Омечается гиперемия вульвы.
ЭНДОКРИННАЯ И НЕРВНАЯ СИСТЕМЫ.
Половые органы сформированы по женскому типу.
Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Щитовидная железа не видна и не пальпируется.
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно.
XI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании жалоб – на учащённое мочеиспускание малыми порциями, при мочеиспускании ребёнок плачет, запах мочи резкий, неприятный, при мочеиспускании ребёнок беспокоен; данных анамнеза данного заболевания – два месяца назад ребёнок перенёс ОРЗ с катаральными явлениями, сопровождающееся высоким подъёмом температуры. Вызывали участкового врача, который назначил лечение. Десять дней назад после переохлаждения появились вышеперечисленные жалобы. Обратилась в поликлинику №5 по месту жительства. Было назначено лечение: фуразолидон 1/4 таблетки х 2 раза в сутки в течение 7 дней и прозведены анализы: общий анализ мочи (лейкоциты 3 – 5 в поле зрения); анализ мочи по Нечипоренко (лейкоциты - 3000). В результате проведённых мероприятий значительного улучшения в состоянии ребёнка не наблюдалось. Было выдано направление в детское отделение городской клинической больницы №3, куда ребёнок и поступил 30 мая 99 года с диагнозом: инфекция мочевыводящих путей; данных объективного состояния на день осмотра – при обследовании мочевыделительной системы – мочеиспускание учащённое, болезненное, малыми порциями. Омечается гиперемия вульвы;- можно поставить предварительный диагноз:
инфекция мочевыводящих путей. Вульвит.
XIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому
4. Лейкоцитограмма мочи
5. Посев мочи на флору и определение чувствительности к антибиотикам
6. «трёхстаканная» проба
7. биохимический анализ крови (определение уровня общего белка, белковых фракций, электролитов, мочевины, креатинина, СРБ)
8. клиренс креатинина, содержание бета-2-микроглобулина
9. УЗИ почек и мочевого пузыря
10. Консультация гинеколога
11. Мазок на gn
12. Определение глюкозы крови
13. Трёхкратный соскоб на энтеробиоз
14. Кал на яйца глистов
XIV. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови 6.05.99 г.
| Эритроциты | 4.32 х 1012/л |
| Гемоглобин | 142 г/л |
| Цветной показатель | 0.96 |
| Тромбоциты | 300000 |
| Лейкоциты | 7,4 х109/л |
| Базофилы | --- |
| Эозинофилы | 4 % |
| Нейтрофилы : Миэлоц . | --- |
| Юные | --- |
| Палочкоядерные | 4 % |
| Сегментоядерные | 50 % |
| Лимфоциты | 36 % |
| Моноциты | 9 % |
| СОЭ | 6 мм/час |
Общий анализ мочи 6.05.99 г.
· цвет светло жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 1020
· прозрачность полная
· белок нет
· сахар нет
Микроскопия осадка.
1. Эпителиальные клетки
-Плоские 0-1-2
2. Лейкоциты 5-6-7
3. Эритроциты неизменённые ед
Анализ мочи по Нечипоренко 7.05.99 г.
Лейкоциты – 4000
Эритроциты – 0
Цилиндры – о
МОР 6.05.99 г. отрицательная
Кал на яйца глистов 6.05.99 г.
яйца глистов не обнаружены
Глюкоза крови 6.05.99 г. 5,0 ммоль/л
Мочевина крови 6.05.99 г. 6,64 мммоль/л
Исследование кала на патогенные бактерии 5.05.99 г.
Патогенные энтеробактерии не выделены.
УЗИ почек 6.05.99 г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: ЭХО-признаки структурных изменений почек не выявляется.
Соскоб на энтеробиоз №1 5.05.99 г. abs
Соскоб на энтеробиоз №2 7.05.99 г. abs
Соскоб на энтеробиоз №3 9.05.99 г. abs
XVI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Учитывая данные предварительного диагноза; данные проведённого лабораторно – инструментального исследования (увеличение лейкоцитов в общем анализе мочи и при качественном определении состава мочи по Нечипоренко, так же по результатам УЗИ почек (ЭХО-признаки структурных изменений почек не выявляется) можно исключить лейкоцитурию, вследствие заболевания почек) можно выставить окончательный диагноз:
Инфекция мочевыводящих путей. Вульвит.
XVII. ЛЕЧЕНИЕ
-АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Антибиотики – Benzylpenicillini-natrii по 350 ЕД х 3 раза.
Производные 8-оксихинолина– нитроксолин 1/3 таблетки х 3 раза в день
-ОБЕЗБОЛИВАЮЩАЯ И ПРОТИВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ:
Sol. Analgini 50% - 0,5
ý в/м при повышении температуры выше 38,50
Sol. Dimedroli 1% - 0,5
Анальгин обладает выраженным анальгезирующим и жаропонижающим эффектом. Анальгезирующее действие обуславливается подавлением биосинтеза медиаторов боли. Димедрол, являясь блокатором гистаминовых рецепторов, обладает противоаллергической активностью, оказывает местноанатсезирующее, спазмолитическое и умеренное ганглиоблокирующее действие.
-ВАННОЧКИ тёплые с ромашкой (календулой)
-АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Супрастин ¼ таблетки 2 раза в день
-ИНГИБИТОРЫ ФИБРИНОЛИЗА
Кислота аминокапроновая 5% 1 ч ложка х раза в день
-ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Интерферон по 5 кап в нос через 3 часа
ДНЕВНИК
| 6.10.98 г.t 38,4оСАД 80/40 мм.рт.ст.Рs76в/удовлетворительного качестваЧДД 32 в / | Общее состояние: средней тяжести, сознание ясное.Жалобы на: метеоризм, снижение аппетита, головную боль, слабость, на задержку стула. Объективно: язык влажный чистый, живот мягкий, поддаётся глубокой пальпации. Печень +1 из-под рёберной дуги. Селезёнка не увеличена. Стул со слов мамы ежедневный.Симптом Пастернацкого отр.Мочеиспускание болезненное, учащённое, малыми порциями, при мочеиспускании ребёнок плачет.Половые органы сформированы по женскому типу.Щитовидная железа не увеличена.Изменений со стороны сознания нет. Очаговая и менингеальная симптоматика отсутствует. В лёгких - везикулярное дыхание.Сердце - тоны громкие, ритмичные. | Лечение :Benzylpenicillini-natrii по 350 ЕД х 3 раза. нитроксолин 1/3 таблетки х 3 раза в деньSol. Analgini 50% - 0,5 Sol. Dimedroli 1%-0,5 в/м при повышении температуры выше 38,50ванночки тёплые с ромашкой (календулой)Супрастин ¼ таблетки 2 раза в деньКислота аминокапроновая 5% 1 ч ложка х раза в деньИнтерферон по 5 кап в нос через 3 часа |
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ.