3.макролиды.
Относят рокситромицин, азитромицин( сумамед), спиромицин.
В отличие от левомицетина действуют на Гр- кокки, на некоторые бактерии( кампилобактер, листерии, микобактерии). Хорошо действуют на внутриклеточно расположенные организмы: хламидии, легионеллы. Сумамед эффективен в отношении половых инфекций, вызванных спирохетами, трихомонадами и т. д.
ОСОБЕННОСТИ:
a. полное и быстрое всасывание из ЖКТ( кларитромицин, рокситромицин) в независимости от рН и количества пищи. Эритромицин разлагается в кислой среде.
b. очень длительное действие – время полувыведения эритромицина – 2 – 5 часов, а азитромицина – 2 – 4 дня. Поэтому обычный курс лечения сумамедом – 3 таблетки.
c. Сумамед накапливается в клетках в концентрации в 10 – 100 раз большей, чем в плазме.
d. К макролидам быстро развивается вторичная резистентность( причина – метилирование места связывания с 50 S субъединицей рибосом бактерий)
4.аминогликозиды( бактерицидного типа действия).
Делятся на три генерации:
a. стрептомицин( применяется для лечения туберкулеза), неомицин, канамицин. Эффективны в отношении кислотоустойчивых микроорганизмов. Но не проникают в клетку, то есть не действуют на внутриклеточно расположенные микобактерии. Неомицин очень токсичен, поэтому применяют внутрь с целью осуществить санацию кишечника перед операцией. Редко применяют для лечения энтероколитов, так как действует в ЖКТ. Реже применяют местно для лечения пиодермии, инфекций глаза. к ним очень быстро развивается привыкание( причина – разрушаются 15 видами ферментов).
b. Гентамицин, тобрамицин, амикацин. Активны в отношении синегнойной палочки и тех микроорганизмов, которые устойчивы к первой генерации, поскольку разрушаются 10 видами ферментов.
c. Нетилмицин. Менее чем первые две генерации ото – и вестибулотоксичен, а также к нему медленнее развивается привыкание, так как разрушается тремя видами ферментов.
В основном это препараты резерва.
Другие механизмы появления резистентных штаммов
· Снижение проницаемости пориновых каналов в клеточной стенке Гр- бактерий
· Нарушение связывания со своим сайтом на рибосомах микроорганизмов
· Выброс антибиотика из клетки микроорганизма
5. тетрациклины.
Являются бактериостатиками.
Не влияют на: стафилококки, энтерококки, бактероиды, микобактерии туберкулеза и лепры, синегнойную палочку, простейшие, грибы.
Спектр действия похож на левомицетин, но они не действуют на бактероиды и гемофильную палочку, но зато влияют на некоторые простейшие( амеба).
Не очень широко применяются, так как за годы их применения выработались устойчивые штаммы, также обладают многими побочными эффектами. Способны вызывать суперинфекцию( :* кандидомикозы – лечение проводят противогрибковыми препаратами - нистатин). Очень опасна суперинфекция, вызванная клостридией, в результате которой развивается псевдомембранозный колит( боли в желудке, изъязвление толстого кишечника); для лечения назначают гликопептид ванкомицин или метронидазол.
Тетрациклины могут быть классифицированы следующим образом:
· природные – тетрациклин, окситетрациклин. Очень биодоступны – 60 – 70%, в кишечнике образуют нерастворимые комплексы с двухвалентными ионами, очень сильное раздражающее действие на желудок, гепатотоксичны, так как в результате их метаболизма образуются радикалы ее повреждающие.
· Полусинтетические – доксициклин, метациклин . Биодоступность абсолютна. Не в такой сильной степени связывают ионы и раздражают ЖКТ, менее гепатотоксичны. Назначают при особо опасных инфекциях: чума, бруцеллез, туляремия, холера, сибирская язва. Часто в сочетании с аминогликозидами.
6. левомицетин.
Бактериостатик. Спектр действия смотри выше.
Является резервным из – за высокой токсичности, особенно гематотоксичен.
Применяют при сальмонеллезе, риккетсиозах( когда не поддаются лечению тетрациклином), брюшном тифе.
7. рифампицин.
Бактериостатик.
Действует на кислотоустойчивые микроорганизмы: микобактерии туберкулеза и лепры, а также на бактероиды, протей, шигеллы, сальмонеллы, гемофильную палочку, на внутриклеточные микроорганизмы.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ: аллергические, диспепсические, нарушения функции печени, при применении все экскреты могут окрашиваться в красный цвет( моча, слюни, кал и т. д.)
IV. противогрибковые антибиотики.
1. полиеновой структуры
· нистатин – действует на грибки рода «Candida», амебы, лейшмании.
· Леворин – на грибки рода «Candida», трихомонады.
· АмфотерицинБ – действует на грибки рода «Candida», плесневые грибы, возбудителей системных микозов, простейших( трипаносомы).
2. гризеофульвин. При дерматомикозах( внутрь). Чтобы он проник во все слои кожи необходим длительный курс лечения(30 – 60 дней), если грибок ногтей до 8 месяцев. Является индуктором ферментов печени, гематотоксичен, гепатотоксичен, токсичен для почек, вызывает периферические невриты.
Принципы рациональной антибиотикотерапии.
Чтобы это делать необходимо хорошее знание фармакокинетики препарата. Это необходимо знать для:
1. для выбора верного пути введения. С этой точки зрения( по биодоступности) все антибиотики делятся на:
· с высокой – левомицетин, тетрациклины, полусинтетические пенициллины, ампициллины, рифампицин, хинолоны, макролиды второго поколения, цефалоспорины для приема внутрь( биодоступность – 60 – 70%).
· Со средней( биодоступность 30 – 50%) – феноксиметилпенициллин, амидинопенициллин, макролиды первого поколения, природные тетрациклины. Не создают в крови высоких концентраций, следовательно, малоэффективны при тяжелых инфекциях и при локализации ее в труднодоступных областях.
· С низкой – природные пенициллины, полимиксины, цефалоспорины для парентерального введения, аминогликозиды.
2. необходимо знать выводится ли антибиотик в неизменном виде или в виде метаболитов. Поскольку если в неизменном виде, то возникает большая вероятность нефротоксического действия, если метаболизируется, то большая вероятность гепатотоксичности.
Выводятся в неизменном виде:
· аминогликозиды
· полимиксины
· цефалоспорины( особенно первого поколения)
их эффект можно усилить пробеницидом( этамидом), который конкурентно блокирует транспортные системы проксимальных отделов нефрона.
Метаболизируют в печени:
· левомицетин
· рифампицин
· макролиды
· тетрациклины
3. способность сохранять свою эффективность в кислой среде:
- рН 5 – 6.5 – тетрациклины, рифампицин, пенициллины, фторхинолоны, уроантисептики( синтетические), полин – производное 8 – оксихинолина.
- рН 7.5 – 8.5 – аминогликозиды, макролиды
- рН любые – левомицетин, цефалоспорины, гликопептид ванкомицин.
4. способность проникать через ГЭБ
- стрептомицин – только на внеклеточные
- рифампицин и изониазид – внутриклеточные
- хорошо проникают через ГЭБ цефалоспорины третьего поколения( но при воспалении проницаемость всех барьеров повышена, поэтому пенициллины в большой дозе тоже могут проникать).
5. необходимо знать период полувыведения препарата, чтобы поддерживать постоянную концентрацию антибиотика в организме.
Лекция№13.
Монотерапия всегда лучше, чем комбинированная.
Ситуации, в которых рационально комбинировать антибиотики.
1. когда нужно расширить спектр действия( :* пенициллины – комбинация изоксазолпенициллины( Гр+) + амединопенициллины( Гр-); аминогликозиды + пенициллины)
2. для повышения эффективности антибактериального эффекта препарата( :* макролиды особенно первого поколения + тетрациклины – для подавления стафилококков, не поддающихся лечению пенициллинами)
3. когда один антибиотик может устранить побочный эффект другого( :* тетрациклин часто вызывает кандидомикозы, тогда назначают тетрациклин + нистатин)
4. для преодоления резистентности микроорганизмов в процессе длительной антибиотикотерапии( например при лечении туберкулеза)
5. когда инфекционное заболевание по определению может быть полиэтиологичным( раневая, послеоперационная инфекции, инфекции верхних дыхательных путей)
6. особо опасные инфекции или острые, тяжелые состояния
7. когда нужно воздействовать на внутриклеточные и внеклеточные микроорганизмы одновременно
нерациональные сочетания антибиотиков.
Если антибиотики имеют одинаковые побочные эффекты, даже если они из разных групп:
· нейротоксичность – полимиксины, аминогликозиды( вызывают полиневриты, нарушения нервно – мышечной передачи – потенцирующий эффект курареподобных средств); стрептомицин, амфотерицин Б, полимиксины, пенициллины( могут вызывать судороги, галлюцинации)
· нефротоксичность( как правило те антибиотики, которые выводятся почками в неизменном виде) – пенициллины( полусинтетические антисинегнойные – карбокси – и уреидопенициллины), цефалоспорины особенно первого поколения, аминогликозиды, полимиксины, амфотерицин. Все они выводятся почками и их эффект может быть продлен пробеницидом, который блокируя системы секреции этих антибиотиков в проксимальных канальцах нефрона, задерживает их в крови, увеличивая время действия
· гепатотоксичность( характерно для антибиотиков, метаболизирующих в печени) – тетрациклины особенно первого поколения, левомицетин, гризеофульвин, амфотерицин Б, макролиды ранние ( холестаз), рифампицин
· гематотоксичность – левомицетин( в случае идиосинкразии ведет к апластической анемии, вследствие дефицита глюкуронилтрансферразы). При применении внутрь чаще токсичен, чем при внутривенном введении, так как гематотоксичные метаболиты образуются в просвете ЖКТ под действием ферментов ЖКТ. Могут быть такие свойства у тетрациклина, амфотерицина, сульфаниламидных препаратов