·Умеренное блокирующее действие на инактивированные натриевые каналы, действует подобно 1В классу.
·Слабо блокирует кальциевые каналы
·Неконкурентный антагонист β – блокаторов
·Блокирует рецепторы сердца к глюкагону
Как антиаритмическое средство имеет ряд преимуществ:
1. применяется при супра и вентрикулярных аритмиях
2. можно применять внутривенно и внутрь
3. длительный эффект – 24 часа
4. слабое влияние на сократимость и проводимость
5. редкое аритмогенное действие
6. антиангинальный эффект( противоишемический)
7. при приеме внутрь однократно эффект сохраняется 15 – 20 дней после отмены препарата, а наступает через 1 – 2 недели.
Побочные эффекты
1. увеличение поступления йода, что опасно при заболеваниях щитовидной железы( может вызвать гипо или гипертиреоз)
2. появление желтой окраски в глазах
3. неврологические расстройства – головная боль
4. нарушение функции печени
4 – класс – блокаторы кальциевых каналов.
Механизм действия
·блокада медленных потенциал – зависимых кальциевых каналов
·изменение работы сердца
·антиаритмическое действие( замедление фазы 4, преимущественно в синатриальном узле, где она обеспечена входом кальция)
·влияние на тонус сосудов
Эта группа препаратов эффективна при суправентрикулярных и вентрикулярных аритмиях.
Обладают способностью удлинять фазу 2 реполяризации, удлиняя эффективный рефрактерный период.
Замедляют фазу 0, то есть проводимость. Существует несколько групп блокаторов кальциевых каналов:
1. блокаторы открытых кальциевых каналов – действуют преимущественно на сердце, так как частота импульсации в сердце выше, чем в сосудах. Это производные фенилалкиламина – верапамил.
2. препараты, действующие преимущественно на инактивированные кальциевые каналы – это производные 1, 4 – дигидропиридина – нифедипин. Действуют преимущественно на сосуды – лечат гипертонию.
3. смешанного типа действия – производные бензотиазепина – дилтиазем.
В качестве антиаритмических средств можно использовать 1 и 3 группы блокаторов кальциевых каналов. В больших дозах они могут снижать артериальное давление за счет отрицательного инотропного действия. Оказывая влияние преимущественно на сердце, они вызывают брадикардию, в отличие от нифедипина, который, расширяя сосуды вызывает рефлекторную тахикардию.
Побочные эффекты
· ослабление работы сердца
· ослабление проводимости
· головокружение, усталость
· запоры атонического характера
· периферические отеки( не снимаются диуретиками)
· нарушение тонуса прекапиллярных сфинктеров
классификация ПАС по клиническому применению:
1. широкого спектра действия – 1А, 2 и 3 классы
2. при суправентрикулярных аритмиях – 4 класс
3. при желудочковых аритмиях – 1В класс.
Лекция №23.
Мочегонные средства( диуретики).
Это группа лекарственных препаратов, которые оказывают избирательное действие на почки и применяются для лечения отеков различной этиологии, лечения ГБ и неотложной помощи. Для лечения отравлений лекарственными препаратами, отека мозга. Эти препараты оказывают избирательное действие на почки, поэтому влияют на транспорт электролитов или солей. Могут быть гидруретиками – первично влияют на транспорт воды и салуретиками.
В почках идут процессы фильтрации, секреции и реабсорбции. Диуретики оказывают влияние на все три процесса, но в основном на процесс реабсорбции. Поскольку процессы реабсорбции в каждом отделе нефрона имеют свои особенности, то для понимания механизма действия диуретиков необходимо знать эти процессы.
Общий момент для реабсорбции в любом отделе – транспорт через мембрану. Если рассмотреть клетку эпителия почечного канальца, то мембрана, обращенная внутрь канальца( к моче) – апикальная, к крови – базальная. Виды транспорта на апикальной и базальной мембране отличаются. На базальной мембране транспорт идет с затратой энергии с помощью Na – К – АТФазы. На апикальной мембране различные виды транспорта в зависимости от локализации.
Фильтрация осуществляется в клубочках и в фильтрате почти все вещества, кроме белков, форменных элементов, то есть все, что профильтровалось аналогично плазме. Все это попало в первичную мочу( до 200л в сутки). В проксимальных канальцах реабсорбируется до 85% профильтровавшегося натрия гидрокарбоната, до 40% натрия хлорида, глюкоза, аминокислоты, витамины.
Вслед за солями по осмотическому градиенту в каналец поступает вода. Моча изоосмотична плазме.
В нисходящем отделе петли Генли осуществляется изолированная реабсорбция воды. Вода покидает каналец по осмотическому градиенту, который создает разводящий сегмент или восходящий отдел петли Генли. Вода движется по осмотическому градиенту, так как мозговой слой гипертоничен плазме. Эту гипертоничность создает разводящий отдел петли Генли, что приводит к тому, что моча в нисходящем отделе становится гипертонична по отношению к плазме. В восходящем отделе петли Генли – место активной реабсорбции солей( реабсорбируется до 35% профильтровавшегося натрия хлорида). В отличие от нисходящего этот отдел непроницаем для воды, то есть в результате работы этого отдела моча становится гипотоничной, а мозговой слой почек становится гипертоничным. Основная транспортная система, которая работает здесь на апикальной мембране – симпорт Na, К и 2СL(осуществляется возврат солей из мочи в кровь). Это объект для сильнодействующих диуретиков.
В дистальном извитом канальце натрий хлорид всасывается меньше(10%), и основной транспортный механизм, по которому осуществляется реабсорбция натрия из просвета канальцев в кровь – это симпорт Na, Cl( на апикальной мембране). Для калия основной движущий элемент – это электроотрицательность мочи. В начале дистального извитого канальца движение воды отсутствует, то есть идет разведение мочи. В конце дистальный каналец проницаем и для воды.
Собирательные трубки реабсорбируют 2 – 5 % от общего количества натрия. Даже это небольшое количество важно, так как именно этот отдел определяет конечное количество мочи( около 2 литров) и калиевый гомеостаз( здесь осуществляются процессы секреции калия). Этот отдел находится под контролем гормонов – альдостерона. Собирательные трубки мозгового слоя почек под контролем антидиуретического гормона( изменяет проницаемость собирательных трубочек, может вызывать движение воды в отделах, проницаемых для воды). На функцию почек влияют и они увеличивают почечный кровоток, что приводит к усилению процессов фильтрации. Увеличивая кровоснабжение мозгового слоя, выводят соли, мочевину, что приводит к снижению его осмотичности, что приводит к снижению выхода жидкости в нисходящем отделе петли Генли и в собирательных трубочках.
Классификация:
По локализации действия в нефроне.
1. средства, усиливающие фильтрацию ксантины( теофиллин, теобромин, эуфиллин)
2. диуретики, которые тормозят реабсорбцию натрия в проксимальном отделе нефрона( ингибирует антипорт Na, Н). Это ингибиторы карбоангидразы – диакарб.
3. в нисходящем отделе петли нефрона главное в проксимальных отделах нефрона действуют осмотические диуретики – маннит, мочевина
4. диуретики, действующие в области восходящей петли Генли – сильнодействующие диуретики( ингибиторы симпорта Na, K, 2Cl). Это фуросемид, этакриновая кислота, буфенокс.
5. диуретики, подавляющие реабсорбцию в дистальных извитых канальцах, которые называются – тиазидовые и тиазидоподобные( оксодолин, клопамид, индопамид). Блокируют симпорт Na, Cl.
6. диуретики, которые подавляют реабсорбцию в дистальных извитых канальцах и собирательных трубках.
Калий – сберегающие диуретики делятся на две группы:
· антагонисты альдостерона( спиронолактон)
· блокаторы натриевых каналов( триамтерен)
Диуретики, усиливающие фильтрацию.
Влияют на клубочек.
Ксантины очень слабые диуретики, так как если фильтруется 200 литров, то окончательный диурез – 2 литра( увеличение фильтрации на 10 %, увеличивает выделение мочи на 200 мл).
Механизм действия
1. увеличивают кровоснабжение почек, расширяя при этом приносящую артерию в клубочке больше, чем выносящую. Все это приводит к увеличению фильтрационного давления, что влечет за собой увеличение скорости прохождения жидкости по канальцам( уменьшают время контакта мочи с эпителием), что снижает возможности реабсорбции.
2. усиление кровотока в мозговом слое почек. Вымывают соли из этого отдела и снижают тем самым реабсорбцию воды в нисходящем отделе и собирательных трубочках. Эффективность очень мала – 3 – 5 %(выводят профильтровавшегося натрия).
Обладают широким спектром действия: диуретики, спазмолитический, бронхолитический, кардиостимулирующий, гипотензивный. Эуфиллин применяют при нарушении мозгового кровообращения.
Достоинства:
·не изменяет кислотно-щелочной состав крови
·эффективны и при ацидозе, и при алкалозе
·не нарушают электролитный баланс
·усиливают кровоток в почках
в качестве мочегонных применяются редко.
Диуретики, действующие в проксимальных отделах нефрона
( ингибиторы карбоангидразы)
Диакарб содержит суфонамидную группировку, которая взаимодействует с активным центром карбоангидразы, таким образом, нарушая ее работу. В результате нарушается антипорт на апикальной мембране, что приводит к нарушению антипорта Н и Na, что приводит к нарушению симпорта натрия гидрокарбоната из базальной мембраны. В результате в моче сохраняется натрий гидрокарбонат, что приводит к большему объему выводимой мочи, но она щелочная. В крови – метаболический ацидоз.
Этот механизм действия со временем уменьшает эффект самого препарата за счет исчерпания запасов натрия гидрокарбоната.
Недостатки диакарба:
·гиперхлоремический ацидоз, так как натрий может покидать организм с хлором, либо с НСО3 , что приводит к накоплению в организме ионов хлора.