Имеется две точки приложения – при взаимодействии образуются нитрозотиолы, которые могут активировать в клетках гуанилатциклазу, а также превращение NO2 в NO.
1. NO из эндотелия сосудистой стенки проникает в гладкие мышцы сосудов и активирует цитозольную гуанилатциклазу, что приводит к накоплению цГМФ, которая активирует соответствующие протеинкиназы и вызывает дефосфорилирование киназы легких цепей миозина, что и приводит к расслаблению гладких мышц сосудов. Наиболее чувствительны вены, артерии и артериолы
2. под влиянием нитратов в эндотелии сосудов увеличивается выработка простагландинов и уменьшается образование тромбоксана А2
3. центральный эффект – уменьшение болевых ощущений, подавление адренергической импульсации к сердцу
Гемодинамические эффекты
· гемодинамическая разгрузка сердца( уменьшение пред – и постнагрузки, а также снижение потребности в кислороде)
· улучшение коронарного кровотока, за счет расширения коронарных сосудов
Особенность действия нитратов заключается в следующем: расширяют кровеносные сосуды, увеличивая при этом перфузионное давление, под которым кровь проходит через миокард, то есть не формируется синдром обкрадывания, в отличие от миотропных коронаролитиков( дипиридамол).
Дипиридамол расширяет мелкие коронарные сосуды, более здоровые, вследствие чего кровь перетекает из зоны поражения в здоровую, что и есть синдром обкрадывания. Разгружая сердце, препарат уменьшает напряжение стенок миокарда, что приводит к облегчению тока крови из нарушенных слоев через миокард ко внутренним
· увеличение выработки простагландинов, что приводит к улучшению микроциркуляции
· расширение мозговых сосудов
· рефлекторная тахикардия, что расценивается как побочный эффект( то есть рационально комбинирование с β - блокаторами)
Применение:
Купирование приступа стенокардии – нитроглицерин сублингвально. Принимают полулежа – эффект наступает через 3 секунды. Хранится до 2 месяцев.
Лекция №27.
Острые отравления лекарственными средствами.
Чаще всего отравления происходят при применении антисептиков и дезинфицирующих средств.
Существует 4 основных направления по оказанию помощи при отравлениях лекарственными средствами:
1. мероприятия по прекращению дальнейшего поступления яда в организм
2. нейтрализация яда всосавшегося и/или вступившего в реакцию с рецепторами( это специфические антидоты)
3. мероприятия, направленные на ускорение выделения яда из организма
4. симптоматическая терапия
Мероприятия по прекращению дальнейшего поступления яда в организм.
1. промывание желудка.
Осуществляется почти при любых отравлениях независимо от времени, прошедшего с момента поступления яда в организм.
Не промывают желудок при:
· отравление ядами прижигающего, некротизирующего действия( кислоты, щелочи, йод, мышьяк, ртуть)
· если человек без сознания
Для промывания используют воду( 10 – 12л), раствор танина( 0,3 – 0,5%) – он хорошо сорбирует алкалоиды и соли тяжелых металлов, калия перманганат( слабо розовый раствор 1:5000, 1:10000). При отравлении веществами с прижигающим, раздражающим действием для промывания используют слизи, например, крахмальную( вливают в рот осторожно по столовым ложкам). При отравлении крепкими кислотами используют 2% раствор магния окиси. При отравлении щелочами используют органические кислоты.
При отравлении йодом используют химический антидот натрия тиосульфат.
Активированный уголь – физический антагонист многих ядов. Берут столовую ложку угля и делают «болтушку» в стакане воды, выпивают. После этого показаны повторные промывания желудка, так как яд может реабсорбироваться с поверхности угля. Повторное промывание желудка особенно важно при отравлении ядами, участвующими в энтеро – гепатической циркуляции.
2. если яд поступает ингаляционно, то необходимо вынести пострадавшего на чистый воздух, затем показана ИВЛ, ингаляция кислорода, карбогена.
3. смывание яда с кожи раствором натрия гидрокарбоната или другими дегазирующими жидкостями
Средства, нейтрализующие действие всосавшегося яда, или яда, взаимодействующего с рецепторами.
Эти средства взаимодействуют с ядами по принципу химического или физиологического антагонизма.
1. комплексоны или хелатообразователи. Используют при отравлениях металлами, металлоидами( ртуть, железо, кадмий, свинец). Металлы взаимодействуют с SH – группами ферментов. Первым подобным антидотом стал БАЛ( британский антилюизит). БАЛ – видоизмененный глицерин, в котором 2 ОН – группы заменены SH – группами. Но у него много недостатков – не растворим в воде и много побочных эффектов.
Украинцы придумали в БАЛ заменить оставшуюся ОН – группу на SO3Na и получили унитиол. Унитиол является реактиватором сульфгидридных групп ферментов и может взаимодействовать не только со свободным ядом в крови, но и с ядом, уже взаимодействующим с рецепторами. Обладает свойствами антиоксиданта.
Схожими с унитиолом свойствами обладает тетацин – кальций. При острых отравлениях применяется внутривенно, а при хронических в таблетках. У тетацина – кальция при длительном применении в таблетках существует ряд побочных эффектов:
· нарушения со стороны ЖКТ
· нарушения обмена витамина В12(гипохромная анемия)
Аналогично действует сукцимер. Он содержит 2 свободные SH – группы и янтарную кислоту, то есть является антидотом и активирует метаболические процессы в организме.
Липоевая кислота – донор SH – групп. В организме восстанавливается в дигидролипоевую, которая является кофактором пируватоксидаз. Является антиоксидантом.
Дефероксамин – комплексон, применяемый при отравлениях железом, алюминием. При взаимодействии с железом( трехвалентным) образует фериоксамин, который выводится почками. Если отравление произошло железом двухвалентным, то сначала внутрь назначают натрия гидрокарбонат и доводят pH до 5, чтобы железо двухвалентное перешло в трехвалентное.
При применении дефероксамина могут возникнуть следующие осложнения:
· боль, краснота по ходу введения
· гистаминолибератор
· коллапс
· идиосинкразия
2. отравление синильной кислотой( смертельная доза – 0,05г)
В косточках горького миндаля содержится не сама синильная кислота, а алкалоид – амигдалин, который в организме превращается в синильную кислоту.
Цианиды обладают высоким аффинитетом к железу трехвалентному( ферменты дыхательной цепи), а с железом двухвалентным( железо гема) синильная кислота не взаимодействует.
При отравлении синильной кислотой характерный признак – алые слизистые( так как венозная кровь содержит столько же кислорода, сколько и артериальная) и запах горького миндаля изо рта.
Помощь:
·назначение лекарственных средств, обладающих высоким аффинитетом к яду( метиленовая синь в дозе 1мг/кг). Метиленовая синь в этой дозе способствует переводу гемоглобина в метгемоглобин( в нем железо трехвалентное), и тогда метгемоглобин образует соединение с цианидами – цианметгемоглобин( это явление физиологического антагонизма). Метиленовую синь вводят под контролем количества метгемоглобина – его должно быть не более 25%. Метгемоглобин способен связывать цианиды не только свободные, но и провзаимодействовавшие с рецепторами, то есть является реактиватором. Кроме метиленовой сини способностью образовывать метгемоглобин обладают нитраты, нитриты.
·Натрия тиосульфат, который является химическим антагонистом при отравлении цианидами, в результате взаимодействия образуются нетоксичные роданиды, которые выводятся почками.
·Глюкоза – при взаимодействии с цианидами образует циангидрин.
Тиосульфат натрия и глюкоза могут взаимодействовать только со свободным ядом, то есть не являются реактиваторами, поэтому целесообразно назначать их с метиленовой синью.
3. отравление ядами – метгемоглобинообразователями( нитраты, нитриты, сульфаниламидные).
Основной антидот – метиленовая синь в дозе – 0,1мг/кг. Метиленовая синь может быть окислителем или восстановителем в зависимости от дозы. В данной ситуации метиленовая синь выступает в качестве восстановителя, то есть способствует переходу железа трехвалентного в двухвалентное.
При отравлении нитратами развивается два вида гипоксии – циркуляторная и гемическая. Для устранения циркуляторной используют норадреналин или мезатон внутривенно.
К специфическим антидотам в целом относят препараты, принцип действия которых основан на физиологическом конкурентном или неконкурентном антагонизме. Примеры( яд - антидот):
· морфин – налоксон
· атропин – прозерин
· пилокарпин – атропин
· транквилизаторы – флумазенил
· ФОВ – атропин( в больших дозах, вводят ориентируясь по зрачку – вводят пока зрачок не начнет расширяться)
· ФОВ – реактиваторы холинэстеразы( дипироксим, изонитразин – реактиватор холинэстеразы в ЦНС)
· Ганглиоблокаторы, деполяризующие миорелаксанты – прозерин
Средства, ускоряющие выведение яда из организма.
1.гемодиализ
2.гемосорбция
3.перитонеальный диализ
4.форсированный диурез
Форсированный диурез пригоден только для тех ядов, которые выводятся в неизменном виде почками. Для этой цели используют маннит и фуросемид. Маннит задерживает реабсорбцию и подщелачивает мочу, что улучшает выведение кислот.
Проводят форсированный диурез на фоне водной нагрузки. Чаще всего – это раствор натрия гидрокарбоната, который еще и устраняет ацидоз. Также вводят плазмозаменители и раствор глюкозы – 5%.
При отравлении кислотами необходимо введение натрия гидрокарбоната для подщелачивания мочи, а при отравлении щелочами необходимо подкислять мочу большими дозами витамина С.