· бронхоспазм, бронхорея( может быть пена изо рта)
· очень резкое сужение зрачка. Отсутствие реакции на изменение светового потока
· саливация
· диарея
· спастические боли в животе
3. никотиновые
Смерть наступает от паралича дыхательного центра( вследствие бронхоспазма, бронхореи, вовлечения в судороги дыхательной мускулатуры, затем ее паралича, перевозбуждения дыхательного центра).
Помощь:
При попадании на кожу – промыть раствором натрия гидрокарбоната 4%.
При ингаляционном попадании – кислородная маска, искусственная вентиляция легких.
При попадании внутрь – промывание желудка, адсорбенты, слабительные.
Специфические антидоты:
1. М – холиноблокаторы( атропин в дозах в десятки раз превышающие терапевтические). Контроль ведут по зрачку: как только зрачок расширяется – введение прекратить. Но требуется повторное применение, так как атропин действует много короче, чем ФОВ.
2. реактиваторы холинэстеразы( лекарственные средства, имеющие оксимную группировку, которая обладает очень высоким аффинитетом к фосфору ФОВ, и поэтому способно не только связывать яд, циркулирующий в крови, но и отрывать фосфор от ацетилхолинэстеразы). Применяют дипироксим, изонитразин( слабее дипироксима, но проникает в ЦНС, там восстанавливая активность фермента). Вводить их нужно как можно быстрее, так как связь фосфора с ацетилхолинэстеразой «стареет», становится невозможно ее разорвать.
Симптоматическая терапия:
1. судороги снимают сибазоном или натрий оксибутиратом
2. искусственная вентиляция легких
3. антибиотики
Холиномиметики, усиливающие выделение ацетилхолина из нервного окончания.
ЦИСАПРИД – препарат, который усиливает выделение ацетилхолина нервными волокнами, иннервирующими в основном кишечник, и усиливает его перистальтику. Такие препараты называют прокинетики.
Применяют при послеоперационной атонии кишечника.
Лекция № 10, 11.
Вещества, уменьшающие работу холинергического
синапса( блокаторы только прямого типа действия).
М – холиноблокаторы.
Обладают высоким аффинитетом к М – холинорецепорам, но не обладают внутренней активностью. Их сродство к рецепторам выше, чем у миметиков.
Поэтому между М – миметиками и М – блокаторами существует состояние одностороннего конкурентного антагонизма( в сторону блокаторов).
М – холиноблокаторы:
1. вещества растительного происхождения – алкалоиды белены, дурмана, крестовника( атропин, скополамин, платифиллин). Содержат третичные амины, то есть имеет место центральный эффект.
2. синтетические – метацин, пирензепин( гастрозепин), ипратропиум бромид( итроп, атровент).
Эффекты:
Устраняют эффекты ацетилхолина, прямых холиномиметиков и непрямых( антиацетилхолинэстеразных) на М – холинорецепторы. Таким образом выключают воздействие парасимпатической нервной системы на все органы, получающие этот вид иннервации. Создают искусственное преобладание симпатической нервной системы. :* атропин.
1. влияние является дозозависимым.
Наиболее чувствительны железы( сухость), сердце( тахикардия, усиление проводимости). Средняя чувствительность – спазм( резорбтивный эффект), мидриаз, паралич аккомодации. В токсических дозах – уменьшение секреции HCl
Эффекты в целом:
1. сухость, затруднение глотания, тахикардия, но удельный объем примерно постоянен. Гладкие миоциты расслабляются, уменьшается перистальтика.
2. токсические дозы – уменьшение секреции соляной кислоты в желудке.
Атропин оказывает влияние на ЦНС.
Синтетические препараты( четвертичные аммонийные основания) не влияют на ЦНС, а природные( алкалоиды) – третичные аммонийные основания оказывают влияние на ЦНС, но эффект их различен, так как дозозависим.
АТРОПИН в терапевтических дозах:
· угнетает рвотный центр, двигательные зоны коры, экстрапирамидные структуры( могут использоваться при лечении паркинсонизма)
· стимулирует дыхательный центр
в токсических дозах вызывает возбуждение, судороги, искусственный психоз.
Скополамин по влиянию на ЦНС вызывает эффекты противоположные действию атропина:
· угнетение рвотного центра
· седативных эффект
· угнетает экстрапирамидную систему
ПЛАТИФИЛЛИН( алкалоид крестовника) – центральный эффект слабый; угнетает в основном сосудодвигательный центр.
В спектре действия присутствует папавериноподобное действие( расслабляет гладкие мышцы) – спазмолитическое миотропное. Как М – блокатор значительно слабее, чем атропин и скополамин.
Местное действие М – блокаторов на глаз:
Для всех М – блокаторов характерны три эффекта:
1. мидриаз за счет блока круговой мышцы( М3 - рецепторов), вследствие чего она расслабляется.
2. расширение зрачка, вследствие чего повышается внутриглазное давление, так как уменьшается отток внутриглазной жидкости из передней камеры глаза во внутренние среды по фонтаннову пространству и шлеммову каналу.
Абсолютное противопоказание – глаукома, люди, у которых мелкая передняя камера глаза.
3. паралич аккомодации.
Блок М3 – рецепторов цилиарной мышцы, вследствие чего она расслабляется, тянет за собой хрусталик, который становится максимально вытянутым, то есть устанавливается на дальнее видение( искусственная дальнозоркость). Возникает фотофобия.
4. только для атропина! Некоторое анестезирующее действие, так как в его состав входит анестетик, близкий по структуре к кокаину.
Различия во влиянии на глаз:
· атропин очень длительно – 7 –12 дней
· скополамин – 5 – 7 дней, но его влияние сильнее, чем у атропина
· платифиллин – расширение зрачков на несколько часов, но не вызывает паралич аккомодации.
Таким образом, из этих различий вытекают различные показания к применению:
1. лечение ирита – атропин, так как он на длительное время расширяет зрачок. Некоторое обезболивающее действие атропина. Так как хрусталик максимально удален от роговицы, то нет спаек.
2. для диагностических целей – осмотр глазного дна – платифиллин, а точнее α – миметики( мезатон или эфедрин).
3. для подбора очков.
Резорбтивные эффекты М – блокаторов. Показания к применению.
1. премедикация. Чаще всего атропином, но может быть использован скополамин. При их применении дозу наркоза уменьшают, так как он угнетают ЦНС. Положительные эффекты при применении атропина или скополамина в качестве средств премедикации состоят в их воздействии на секрецию желез( уменьшение) – особенно при ингаляционном наркозе и устранении влияния вагуса на операционную область( так как возможна вагусная остановка сердца).
2. почечные и печеночные колики, а также спастическая непроходимость кишечника. Действует за счет устранения влияния вагуса. Используют платифиллин, атропин.
3. язвенная болезнь желудка. Используют перензипин, так как он обладает избирательным действием на М1 – рецепторы не исполнительных органов, а парасимпатических ганглиев, иннервирующих кишечник и желудок. Таким образом вызывает в основном уменьшение секреции НСl в желудке, но не уменьшает продукцию слизи, то есть обладает еще и гастропротективным действием. Снимает спазм.
4. бронхоспазм. Наиболее часто применяют – платифиллин, метацин, атропин( например в составе осмотического сбора). Можно использовать при бронхитах, эмфиземе.
При бронхиальной астме не являются препаратами выбора, так как они снижают секрецию желез, подсушивают слизистую, затрудняют отхаркивание( :*атропин). Лучше использовать ипратропиум бромид при бронхиальной астме, так как его вводят ингаляционно, вследствие чего не развиваются его резорбтивные эффекты.
5. атриовентрикулярная блокада( брадикардия). Используют атропин, метацин.
6. отравления М – миметиками и антиацетилхолинэстеразными средствами.
Острое отравление атропином.
Наиболее часто встречается у детей при поедании белены и при закапывании в глаз токсических доз атропина.
СИМПТОМЫ.
Сухость во рту, затруднение глотания, резкое расширение зрачков, афагия, покраснение кожи, расширение сосудов вследствие нарушения потоотделения. Затруднение мочеиспускания, дефекации. Тахикардия, психические расстройства( сначала возбуждение, затем угнетение).
ПОМОЩЬ.
· Промывание желудка с использованием адсорбентов
· Введение специфических антидотов – антиацетилхолинэстеразных средств( прозерин, или физостигмин, который обладает центральным действием).
· Симптоматическая терапия – сибазон для купирования судорог, ИВЛ, дача кислорода.
Н – холиноблокаторы.
1. ганглиоблокаторы
2. миорелаксанты
Ганглиоблокаторы.
Устраняют эффекты холиномиметиков прямого и непрямого типов действия на Н – холинорецепторы вегетативных ганглиев, а также мозгового слоя надпочечников и каротидного клубочка.
Н – холинорецепторы расположены на:
· вегетативные ганглии
· скелетные мышцы
· мозговой слой надпочечников
· каротидный клубочек
· ЦНС
Ганглиоблокаторы не оказывают влияния на ЦНС, так как являются четвертичными аммонийными основаниями, и на скелетную мускулатуру.
Тропность к Нн – рецепторам обусловлена строением ганглиоблокатора. Как правило, это бисчетветвертичные аммонийные основания, которые между четырьмя атомами азота содержат 5 – 6 атомов углерода.
Тогда как миорелаксанты( курареподобные), имея такую же структуру, имеют между атомами азота 9 – 12 атомов углерода. Имеют тропность к Нм – рецепторам.
Механизм антидеполяризации.
Большинство ганглиоблокаторов, блокируя Н – рецепторы, препятствуют проникновению натрия в клетку. Но некоторые( пирензепин, гигроний) способны непосредственно блокировать натриевый канал в открытом состоянии.