Московский государственный медико-стоматологический университет
Кафедра фтизиопульмонологии
Зав. кафедры:профессор Мишин В.Ю.
Преподаватель: Дейкина О.Н.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: Карандеев Александр Геннадьевич
Клинический диагноз: Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого в (S1,2) в фазе инфильтрации. (МБТ -) МЛУ
Куратор: студентка 4 курса, 404 группы,
лечебного вечернего факультета
Мальцева Елена Сергеевна
Дата курации: 21.02.2011 год.
Паспортные данные:
Ф.И.О. больного:Карандеев Александр Геннадьевич
Пол :мужской
Возраст:05.12.1978 г (32 года)
Семейное положение:женат
Образование: среднее
Профессия:
Должность: нет
Место работы: не работает
Место жительства: Московская обл. Орехово-Зуевский район
Время поступления в клинику: 22. 06. 2010 г.
Жалобы при поступлении:
Поступил с жалобами на высокую температуру тела (38 * С), одышку при физической нагрузке, слабость, недомогание, снижение аппетита, похудение на 3 кг.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesismorbi)
Со слов пациента: считает себя больным с начала июня месяца 2010 г. - после переохлаждения (искупался в озере) почувствовал слабость, недомогание, подъем температуры тела до 38*С . На следующий день обратился за мед. помощью в районную поликлинику; вскоре начала нарастать одышка ,слабость. 11. 06. 2010 г. госпитализирован в Давыдовскую городскую больницу. Были проведены исследования (рентгенография, плевральная пункция и т.д)- на фоне которых был установлен диагноз: правосторонний экссудативный плеврит-уровень жидкости до \/ ребра. Инфильтрация в 1 и 2 сегменте. 22 .06.2010 г .был переведен во 2 т/о Давыдовского ПТД . 29.11.2010 был направлен для дальнейшего лечения в Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза РАМН .
История жизни
ANAMNESISVITAE
Краткие биографические данные: Родился в Московской обл., Орехово-Зуевского района 05.12.2010года. Является единственным ребенком в семье. Рос и развивался в благополучной семье.
Длительное время находился в местах лишения свободы.
Образование: среднее.
Семейный анамнез: женат, имеет двоих детей.
Трудовой анамнез: не работает , профессиональных вредностей не имел.
Бытовой анамнез: проживает в 2-х комнатной квартире с женой и двумя детьми. Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные.
Питание: Питается регулярно 3 -4 раза в день. Предпочтений в еде нет.
Вредные привычки: не курит, отрицает употребление алкоголя, наркотиков и психотропных средств.
Перенесенные заболевания: острые респираторные заболевания
Эпидемиологический анамнез: имеет семейный контакт с больным туберкулезом
Аллергологический анамнез: на 12.11.10медикаментозный акне. На момент осмотра никаких патологических изменений не выявлено.
Наследственность:наследственные заболевания отрицает.
НАСТОЯЩЕЕСОСТОЯНИЕБОЛЬНОГО (STATUSPRAESENS)
Общее состояние больного на момент осмотра:удовлетворительное.
Состояние сознания: ясное.
Положение больного: активное.
Телосложение:правильное - обе половины тела симметричны, размеры отдельных частей тела( головы, туловища, конечностей) пропорциональны, отсутствуют деформации позвоночника, грудной клетки и других частей тела.
Конституция: астеническая
Осанка:прямая.
Походка: быстрая.
Рост: 192см.
Вес: 83кг.
Температура тела: 36,7 С
Осмотр лица:
Выражение лица: спокойное, без патологических масок.
Форма носа: правильная.
Носогубная складка: симметрична.
Осмотр глаз и век: не отечны ,патологической окраски век не выявлено
Ширина глазной щели: средних размеров, симметрична.
Окраска конъюнктив: розовая
Окраска склер: белесоватого цвета
Свойства зрачка: реакция зрачка на свет сохранена, форма правильная
Осмотр головы и шеи:
Движения головы: не ограничены.
Размер головы: не изменены
Форма головы: правильная.
Искривления шеи: отсутствует
Деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением
щитовидной железы: не выявлено
Пульсация и набухание яремных вен с обои сторон : не выявлено.
Наличие воротника Стокса: не выявлено
Кожные покровы:
Цвет кожных покровов: телесный.
Влажность кожи: умеренная.
Тургор кожи: сохранен.
Пигментация и депигментация на поверхностях всего тела: высыпание на кожи вследствие лекарственных препаратов
Рубцы: не выявлены
Опухоли : не определяются.
Придатки кожи:
Волосяной покров:
Тип оволосения: по мужскому типу
Волосы : ломкости и сухости, преждевременного выпадения и чрезмерного роста на теле не наблюдается
Ногти : гладкие имеет блеск, на них отсутствует поперечные исчерченность ,форма правильная окраска бледно-розовая
Видимые слизистые:
Цвет: розовые.
Высыпания на слизистых: нет.
Влажность слизистых: умеренная.
Подкожно-жировая клетчатка:
Развитие: умеренное.
Толщина кожной складки в см на животе (около пупка): 1.5см.
на спине (под углом лопатки):1,5 см.
Подкожно-жировой слой распределен по телу равномерно
Пастозность , отеки отсутствуют
Лимфатические узлы:
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые , подколенные): не пальпируются.
Мышцы:
Степень развития: удовлетворительная.
Тонус: сохранен.
Сила мышц: достаточная, симметрична.
Болезненность и уплотнения при ощупывании: не выявлено .
Кости:
Костная системы сформирована правильно, деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей отсутствует. Осанка правильная. Перкуссия и пальпация костей- безболезненная.
Концевые фаланги пальцев рук и ног правильной формы.
Суставы:
Конфигурация: не изменена.
Припухлость: отсутствует.
Болезненность при ощупывании: не испытывает.
Гиперемия и местная температура кожи над суставами: нормальная.
Движения в суставах активные и пассивные: в полном объеме без ограничения
Окраска суставов соответствует окраске кожных покровов.
СИСТЕМАОРГАНОВДЫХАНИЯ
Осмотр:
Дыхание свободное осуществляется через нос
Форма грудной клетки:правильная, астеническая .
Выраженность над- и подключичных ямок: выражены умеренно
Ширина межреберных промежутков: умеренная.
Величина эпигастрального угла : острый.
Положение лопаток и ключиц: выступают умеренно.
Соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки: 2:3.
Грудная клетка: симметричная.
Искривления позвоночника: отсутствует
Окружность грудной клетки: 101см.
Экскурсия грудной клетки на вдохе: 103см.
На выдохе, на уровне IV ребра: 100см.
Дыхание:
Тип дыхания: смешанный.
Дыхательные движения: симметричные.
Отставание в дыхании одной половины грудной клетки: не выявлено.
Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры: нет.
Число дыханий в минуту: 18 в мин.
Глубина дыхания: средней глубины.
Ритм дыхания: ритмичное.
Соотношение вдоха и выдоха: 1/3
Инспираторная, экспираторная и смешанная одышка: отсутствует
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Определение болезненных участков, их локализация: не выявленно.
Определение резистентности: грудная клетка эластична.
Определение голосового дрожания на симметричных участках: одинаковое с обоих сторон.
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Сравнительная перкуссия:
Характер перкуторного звукана симметричных участках грудной клетки: звук ясный легочный.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких:
справа слева
Высота стояния верхушек спереди 3,5см 3,5см.
Высота стояния верхушек сзади 4 см. 4см.
Ширина полей Кренига 5см. 5см.
Нижняя граница легких:
По окологрудинной линии VI межреберье не определ.
По срединноключичной линии VI ребро не определ.
По передней подмышечной линии VII ребро VIребро
По средней подмышечной линии VIIIребро VIIIребро
По задней подмышечной линии IXребро IXребро
По лопаточной линии X ребро X ребро
По околопозвоночной линии остистый отросток остистый отросток
XI грудн. XI грудн. позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
По средней подмышечной линии: вдох VIIIребро VIIIребро
выдох VI ребро VIребро
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы: хрипов нет.
Бронхофония: одинаковая с обеих сторон.
СИСТЕМАОРГАНОВКРОВООБРАЩЕНИЯ
ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА:
ПАЛЬПАЦИЯ
Форма грудной клетки в области сердца не изменена.Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнутри от lineamedioclavicularis,средней силы ,площадью 2.0 см., низкий по высоте, не резистентный. Сердечный толчок не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье справа и слева от грудины и на верхушке сердца не определяется. «Пляска каротит» отсутствует. Эпигастральная пульсация не пальпируется.
ПЕРКУССИЯ
Границы относительная тупость сердца:
Правая: на1см справа от грудины в 4межреберье.
Левая: на 1 см. кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье.
Верхняя: верхний край 3 ребра по левой грудинной линии.
Поперечник относительной тупости сердца: 4 см. правый,
11см. левый,
15см. общий.
Ширина сосудистого пучка: 7 см, во II межреберье