Определение β2-МГ необходимо для мониторинга лечения гемобластозов, миеломы, контроля активации лимфоцитов при трансплантации почки.
Концентрацияβ2-МГ в крови повышаетсяпри почечной недостаточности, острых вирусных инфекциях, иммунодефицитах, в том числе СПИДе, аутоиммунных заболеваниях, гемобластозах (В-клеточных), миеломе, острых лейкозах и лимфомах с поражением ЦНС.
Концентрация Р2-МГ в моче повышаетсяпри диабетической нефропатии, интоксикации тяжелыми металлами (соли кадмия).
Пируваткиназа М2-типа в сыворотке крови Референтные величины пируваткиназы М2-типа в сыворотке крови менее 15,0 Ед/л (90% специфичность), пограничные значения — 15—20 Ед/л, патологические значения — 20 Ед/л и выше. Большинство опухолей человека характеризуются избыточной продукцией изомерной формы пируваткиназы, получившей название опухолевой пируваткиназы М2-типа (ПК-М2). Этот изомер высвобождается из опухолевых клеток в кровоток, где его содержание может быть определено количественно с использованием ИФА-метода. Повышенный уровень ПК-М2 в крови указывает на наличие в организме человека клеток со специфическим опухолевым метаболизмом независимо от их происхождения и локализации и высоко коррелирует со степенью злокачественности (стадии), но не гистологическим типом опухоли.
ПК-М2 является высокоспецифическим опухолевым белком, не обладающим органоспецифичностью, поэтому может быть маркером выбора для диагностики, мониторирования течения и оценки эффективности лечения различных опухолей.
Наиболее часто в клинической практике определение ПК-М2 используют для диагностики опухолей почки, в отношении которых он обладает высокой чувствительностью и специфичностью. В комбинации с другими маркерами ПК-М2 служит для диагностики и мониторирования течения рака легкого и молочной железы, опухолей ЖКТ (пищевода, желудка, толстой и прямой кишки, поджелудочной железы).
Алгоритм исследования онкомаркеров
Специфичность опухолевых маркеров (ОМ) — процент здоровых лиц и больных с доброкачественными новообразованиями, у которых тест дает отрицательный результат.
Чувствительность ОМ — процент результатов, которые являются истинно положительными в присутствии данной опухоли.
Пороговая концентрация (cutoff) — верхний предел концентрации ОМ у здоровых лиц и больных незлокачественными новообразованиями.
Факторы, влияющие invitroна уровень ОМ в крови: условия хранения сыворотки (нужно хранить в холоде); время между взятием образца и центрифугированием (не более 1 ч); гемолизированная и иктеричная сыворотка (повышается уровень НСЕ); контаминация образца (повышается уровень РЭА и СА 19-9); • прием лекарственных препаратов (повышают уровень ПСА: аскорбиновая кислота, эстрадиол, ионы 2- и 3-валентных металлов, аналоги гуанидина, нитраты, митамицин).
Факторы, влияющие invivoна уровень ОМ в крови:продукция опухолью ОМ;выделение в кровь ОМ;масса опухоли;кровоснабжение опухоли;суточные вариации (взятие крови на исследование в одно и то же время);положение тела в момент взятия крови;влияние инструментальных исследований (рентгенография повышает НСЕ, колоноскопия и пальцевое исследование — ПСА, биопсия — АФП);катаболизм ОМ — функционирование почек, печени, холестаз;алкоголизм, курение.
Определение ОМ в клинической практике:дополнительный метод диагностики онкологических заболеваний в комбинации с другими исследованиями;ведение онкологических больных — мониторинг терапии и контроль течения заболевания, идентификация остатков опухоли, множественных опухолей и метастазов (концентрация ОМ может быть повышена после лечения за счет распада опухоли, поэтому исследование следует проводить спустя 14-21 день после начала лечения);раннее обнаружение опухоли и метастазов (скрининг в группах риска — ПСА и АФП);прогноз течения заболевания.
Схема назначения исследований ОМ:
1) определить уровень ОМ перед лечением и в дальнейшем исследовать те онкомаркеры, которые были повышены;
2) после курса лечения (операции) исследовать через 2—10 дней (соответственно периоду полужизни маркера) с целью установления исходного уровня для дальнейшего мониторинга;
3) для оценки эффективности проведенного лечения (операции) провести исследование спустя 1 мес;
4) дальнейшее изучение уровня ОМ в крови проводить 1 раз в месяц в течение 1-го года после лечения, 1 раз в 2 месяца в течение 2-го года после лечения, 1 раз в 3 месяца в течение 3—5 лет (рекомендации ВОЗ);
5) проводить исследование ОМ перед любым изменением лечения;
6) определять уровень ОМ при подозрении на рецидив и метастазирование;
7) определять уровень ОМ через 3-4 нед. после первого выявления повышенной концентрации.
Схема рационального использования ОМ для диагностики онкологических заболеваний приведена в табл. 7.
Таблица 7. Определение опухолевых маркеров
| Опухоль (локализация) | Маркер | ||||||||||||||
| РЭА | АФП | СА 19-9 | СА 72-4 | СА125 | СА 15-3 | НСЕ | МСА | SCC | Cyfra-21-1 | р-хг | ПСА | кт | тг | СА242 | |
| Рак толстой кишки (прямой кишки) | ■ | ♦ | ♦ | ||||||||||||
| Рак поджелудочной железы | • | ■ | ■ | ||||||||||||
| Рак желудка | ♦ | • | ■ | ||||||||||||
| Рак пищевода | • | • | |||||||||||||
| Гепатокарци-нома | ■ | ||||||||||||||
| Рак билиарных протоков | ♦ | ■ | |||||||||||||
| Рак молочной железы | ■ | ■ | ■ | ||||||||||||
| Рак яичников | • | ♦ | ■ | ||||||||||||
| Рак шейки матки | ♦ | ■ | |||||||||||||
| Мелкоклеточный рак легкого | • | ■ | ♦ | ||||||||||||
| Немелкокле-точный рак легкого | ■ | ♦ | ■ | ■ | |||||||||||
| Рак предстательной железы | ■ | ||||||||||||||
| Рак мочевого пузыря | • | ||||||||||||||
| Рак щитовидной железы | • | ■ | ■ | ||||||||||||
| Опухоли носо-глотки | • | ■ | |||||||||||||
| Герминогенные опухоли яичка и яичника | ■ | ■ | |||||||||||||
| Хорионкар-цинома | ■ | ||||||||||||||
Примечание. КТ — кальцитонин; ■ — высокая степень значимости маркера для конкретной опухоли; ♦ — средняя степень значимости для конкретной опухоли; • — дополнительный маркер для конкретной опухоли.
Імунотерапія пухлин
В организме существует целый ряд механизмов, позволяющих противостоять появлению и развитию опухоли. Как известно, работа иммунной системы направлена в том числе и на элиминацию клеток, несущих признаки отличия от нормальных тканей человека.
Попытки стимуляции иммунной системы для лечения рака предпринимались давно и неоднократно. Однако лишь в последние годы удалось добиться определенного эффекта от применения ряда иммуномодулирующих препаратов. Прежде всего это бактерии и их компоненты (БЦЖ), некоторые синтетические препараты (левамизол), интерфероны и интерлейкины. Наиболее эффективным является их применение при раке мочевого пузыря, раке почки и меланоме. В других случаях клинический эффект неспецифической иммуностимуляции не очень убедителен.
Моноклональні антитіла Припускали, що розроблена технологія отримання імунотоксинів (ан- титіл, до яких приєднані токсичні сполуки) для прямого і непрямого впливу на пухлину або для активації Т-кілерів повинна забезпечити специфічну імунотерапію пухлин. Однак є лише деякі антигени клітинної поверхні, що могли б слугувати більш-менш специфічними мішенями для антитіл. До них відносяться, наприклад, раково-ембріональний антиген при пухлинах товстої кишки або ідіотипові антигенні детермінанти імуноглобулінів при В-клітинних лімфомах. Тому застосування моноклональних антитіл та імунотоксинів в імунотерапії раку поки що дуже обмежене. Проте моноклональним антитілам належить головна роль у імунофенотипуванні гемобластозів.
Т-лімфоцити, що інфільтрують пухлину Доведена терапевтична ефективність використання TIL(tumorinfiltraitinglimphocytes) разом з IL2 при метастатичних меланомах і деяких інших пухлинах. TIL є активованими цитотоксичними Т-лімфоцитами та природними кілерами, що здатны руйнувати пухлину.
Цитокінотерапія пухлин проводитьсяіз застосуванням препаратів інтерферонів (IFN), інтерлейкіну 2 та TNF-α. Препарати INF підвищують цитотоксичну активність природних кілерів. Механізм антипухлинноъ дії INF може включати активацію апоптозу. У деяких випадках відзначається нормалізація співвідношення CD47CD8+ Т-клітин. Аналіз результатів застосування INF у онкологічних хворих виявив його ефективність при метастатичному ракові нирки, меланомі, гемобластозах та інших пухлинах. При лікуванні хворих з метастатичним раком нирки препарати INF застосовуються в режимі повторних 10-денних курсів по 3 млн МО у день в/м з інтервалом між курсами у 3-4 тижні.
В середньому у 10 % хворих із пухлиною нирки і множинними метастазами у легенях можливе досягнення повної ремісії. Середня частота позитивного лікувального ефекту складає більше 50 %. Ефект значною мірою залежить від поширеності процесу. При дрібних (менше 2 см у діаметрі) легеневих метастазах частота позитивного ефекту складає понад 50 %, а у хворих з більшими метастазами — близько 40 %.
Для лікування меланоми використовуються регіональні перфузії або місцеве введення TNF-α.
Генна терапія пухлинВ основі її лежить створення так званих протиракових вакцин. Вони можуть бути отримані за допомогою введення в геном пухлинної клітини нових генів: генів протипухлинних цитокінів та їх рецепторів, пухлиноасоційованих антигенів, суїцидних генів, чужорідних антигенів, вірусів.
Открытие опухолевых антигенов и разработка методов формирования специфического иммунного ответа против них лежит в основе создания противоопухолевых вакцин, с которыми связаны перспективы существенного повышения эффективности противоопухолевой иммунотерапии. Механизм действия противоопухолевых вакцин в общем сходен с таковым у вакцин, применяемых для профилактики инфекций, и в основе его лежит формирование специфического иммунного ответа на антиген. Основное отличие противоопухолевых вакцин состоит в том, что их использование для профилактики невозможно из-за многочисленности различных видов опухолей и непредсказуемости их появления. Их применение целесообразно только для максимальной индукции иммунного ответа на уже существующую опухоль.