I. Паспортная часть:
Ф.И.О: Кутищева Александра Федровна
Пол: женский
Возраст: 1.09.1927 (83года)
профессия: инвалид II группы, пенсионер
II. Жалобы:
На головные боли, давящего характера, периодически возникающие. На периодическое головокружение, повышение АД, сердцебиение, тошнота, рвота, помутнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.
III. История настоящего заболевания:
Около 4-х лет отмечается повышение артериального давление до 220/120 мм.рт.ст, адаптирована к артериальному давлению 160/90 мм.рт.ст. Постоянно принимает верапамил, капотен.
22.09.2010 было ухудшение состояние: повышение артериального давления до 220/120 мм.рт.ст, вследствие психоэмоциального стресса, беспокоили головные боли, давящего характера, периодически возникающие, периодическое головокружение, сердцебиение, повышение АД, тошнота и рвота, помутнение в глазах, мелькание мушек перед глазами. Направлена на госпитализацию участковым терапевтом. Доставлена СМП.
ОНМК, СД, ЯБЖ, ИМ- отрицает. Ангинозные боли четко не описывает.
IV. История жизни:
Общее биографические сведения:1.09.1922 родилась и прожила в Москве всю жизнь.
Социальный анамнез: родилась в семье из 3 детей 2-ым ребенком, в 7 лет пошла в школу, училась хорошо. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Была на фронте Великой Отечественной Войны.
Профессиональный анамнез: работает почтовым работником с 24 лет. Поработала до пенсии (до 55 лет).
Семейное положение: была замужем 2 раза, детей нет
Жилищно-бытовые условия: живет дома одна, родственников нет.
Вредные привычки: нет
Аллергические реакции: отрицает
Перенесенные операции:
В 2008 году холициститэктомия.
Наследственность:
наличие у родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, сахарного диабета, атеросклероза, болезней крови, злокачественных новообразований отрицает. Отец и мать умерли своей смертью после 80 лет.
V. Настоящее состояние заболевания:
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное. Питание повышенное. Нормастенического типа телосложения. Внешний вид соответствует возрасту. Рост 154см, вес 70кг, ИМТ= 25,71 (повышен), окружность талия-89см. температура 36,0 °С. Щитовидная железа- не увеличена. Отеков нет. Молочные железы б/о.
Кожа и слизистые оболочки: кожные покровы розового цвета, сухие, чистые, без высыпаний. Эластичность кожи и тургор тканей снижен. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, белисовато-розового цвета, чистые. Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны без изменений. Зубы частично отсутствуют. Язык обычных размеров, влажный, сосочки выраженные, на спинки легкий белый налет, глотание не затрудненно.
Подкожно-жировая клетчатка: выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 3см.
Лимфатическая система: лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые и паховые- не пальпируются.
Мышечная система: мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранён. Безболезненны при пальпации, атрофии нет.
Кости: жалоб нет, деформации, искривление костей, утолщение концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек»-нет, кости при поколачивании безболезненны.
Суставы: суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненны.
Органы Дыхания:
Осмотр: дыхание через нос, свободное, ритмичное, глубокое. Голос- ясный. Тип дыхание вазикуляное, хрипов нет. частота дыхательных движений 18 ударов в минуту. Форма грудной клетки нормальной формы, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенке грудной клетки. Ход ребер прямой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.
Перкуссия:
Топографическая перкуссия:
Нижние границы правого легкого:
По 1. parasternalis- верхний край 6-ого ребра
По 1. medioclavicularis- нижний край 6-ого ребра
По 1. axillaris anterior- 7 ребро
По 1. axillaris media- 8 ребро
По 1. axillaris posterior- 9 ребро
По 1. scapuiaris- 10 ребро
По 1. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-ого грудного позвонка
Нижние границы левого легкого:
По 1. parasternalis- верхний край 6-ого ребра
По 1. medioclavicularis- нижний край 6-ого ребра
По 1. axillaris anterior- 7 ребро
По 1. axillaris media- 9 ребро
По 1. axillaris posterior- 9 ребро
По 1. scapuiaris- 10 ребро
По 1. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-ого грудного позвонка
Верхние границы легких:
Спереди на 3см выше ключицы справа и слева.
Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка справа и слева.
Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:
На вдохе: 1,5см
На выдохе: 1,5см
Активация подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:
На вдохе 2см
На выдохе 2см
Ширина перешейков полей Крёнинга: слева 6см по скату плеча, справа 6см по скату плеча.
Сравнительная перкуссия:
Над симметричными участками легочной ткан определяется легочный звук.
Аускультация:
Над аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Органы кровообращения:
Осмотр: верхушечный толчок, сердечный толчок, сердечный горб, ретростернальная пульсация, пульсация периферических артерий, ложная эпигастральная пульсация визуально не определяется.
Пальпация: пульс симметричный, частотой 72 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 0,5см кнаружи от левой среднеключичной линии, площадью 2 на 2см, умеренной силы, локализованный.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая- в 4-ем межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
В 3-ем межреберье на 0,5см кнаружи от правого края грудины
Верхняя: на уровне 3-его ребра между 1. sternaliset 1. parasternalissinistrae
Левая: в 5-ем межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии
в 4-ем межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
в 3-ем межреберье на 0,5 см кнутри от левой окологрудинной линии
границы абсолютной сердечной тупости:
правая: по левому краю грудины в 4-ем межреберье
верхняя: на уровне 4-ого ребра
левая: на 1,5см кнутри от границы относительной сердечной тупости
сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-ем и 2-ом межреберьях справа и слева.
Аускультативно:
Исследование вен: варикозного расширение вен, тромбофлебитов не выявлено.
Органы пищеварения:
Осмотр:
Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы утрачены (съемный протез). Язык обычных размеров, влажный, без налета, сосочки выражены, глотание не затрудненно.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания.
Пальпация: живот мягкий, безболезненный при глубокой пальпации: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.
Аускультация живота: выслушивается перистальтика кишечника.
Печень:
Осмотр: выбухании и пульсации в области печени нет.
Перкуссия: размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 9см, по передней срединной линии 8см, по левой реберной дуге 7см. верхняя граница селезенки по левой среднеоксилярной линии на 9 ребере.
Пальпация: нижний край печени умеренно закруглённый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая.
Селезенка:
Перкуссия: верхняя граница по средней подмышечный линии по верхнему краю IV ребра, передняя- между передней и средней и подмышечными линиями, нижняя граница- по ΧI ребру.
Пальпация: не пальпируется
Мочеполовая система:
Пальпация: почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание нормальное, безболезненное, не учащенно. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Наружные половые органы без изменений. Менопауза наступила в 50 лет. Маточных кровотечений и болей не было.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не пальпируется.
Нервно-психическая сфера и органы чувств:
Сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей. Сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме. Слух в норме, зрение снижено, память снижена, парезы отсутствуют, паралича нет.
VI. План обследования больного:
1. ОАК
2. БАК
3. ОАМ
4. анализ крови на содержание глюкозы
5. Исследование на ВИЧ, ВГС
6. ЭКГ
7. ЭХО КГ
8. УЗИ брюшной полости
9. флюорография грудной клетки
VII. Данные дополнительных исследований:
1. Общий анализ крови
| Показатель | норма | 23.09.10 | 06.10.2010 |
| Эритроциты 1012/л | 4,00 – 5,00 | 5,6> | 4,34 |
| Гемоглобин г/л | 120 – 160 | 162> | 158 |
| НСТ | 0,370 – 0,540 | 0,4 | 0,42 |
| МСV фл | 80 – 95 | 80 | 85 |
| МСН пг | 27,0 – 31,0 | 31,2> | 30 |
| Тромбоциты 109/л | 150 - 400 | 220 | 230 |
| Лейкоциты 109/л | 4 - 9 | 5 | 6 |
| Лимфоциты % | 19,0 – 37 | 30 | 30 |
| Моноциты % | 3,0 – 11,0 | 9 | 9 |
| Эозинофилы % | 0,5 – 5,0 | 1,6 | 1,8 |
| СОЭ мм/ч | 0 - 12 | 15> | 12 |
2. Исследование на ВИЧ, ВГС от 23. 09. 10