Или
- при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозировки бета2-агонистов назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля бета2-агониста через спейсер каждые 20 мин. в течение часа, затем каждый 1-4 часа как необходимо.
Или
- если больной не может создать пик потока на выдохе п/к вводится адреналин 0,01 мл/кг/доза или 1:1000 (1 мг/мл) (максимальная доза до 0,3 мл)
Тяжелый приступ является показанием для госпитализации в стационар или отделение интенсивной терапии.
Оценить эффект терапии в течение 1-2 часов.
( Мониторинг жизненно важных функций, пикфлуометрия в течение суток)
| Эффект удовлетворительный | Эффект неудовлетворительный |
| Состояние улучшилось, симптомы уменьшились, не нарастают. Существенный рост ПСВ>15% Рост SаО2 Небулайзерная терапия каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов.Системные глюкокортикостероиды повторно 1-2 мг/кг/доза каждые 6 часов | Симптомы прежней степени или нарастаютОтсутствует рост ПСВ или <15%Отсутствует рост SаО2Повторное введение системных глюкокортикостероидов 2мг/кгПарентерально (суммарно до 10 мг/кг/сут) или peros детям до года –1-2 мг/кг/сут, от 1 до 5 лет-20 мг/кг/сут, старше 5 лет 20-60 мг/сутВ/в эуфиллин – непрерывная инфузия или дробно в соответствующих дозах каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в кровиПеревод в отделение интенсивной терапии или реанимации. |
Основные принципы интенсивной терапии
- оксигенотерапия с подержанием SаО2 > 95%
- Продолжение терапии бета2-агонистами
- Системные глюкокортикостероиды парентерально до 10 мг/кг/сут или peros
- метилксантины (эуфиллин) в/в 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 минут, в последующем непрерывная инфузия в дозе 0,6-0,8 мг/кг/ час или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови.
- Инфузионная терапия. В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида и 5% раствор глюкозы (1:1). Объем жидкости в соответствии с физиологическими потребностями и потерями, в среднем 50 мл/кг/сут.
Количество в/в вводимой жидкости у детей раннего возраста, составляет 10-20 мл/кг массы, общий объем 150-300 мл, скорость введения 30-45 мл/час (10-15 капель в минуту)
- мониторинг жизненных функций: ЧСС, ЧД, ЭКГ пульсоксиметрия, РаО2, РаСО2.
- Постоянное врачебное наблюдение
Показания к переводу в отделение интенсивной терапии и реанимации:
- не купирующийся приступ более 6 часов
- резистентность к симпатомиметикам
Терапия после ликвидации острого тяжелого приступа
- оценивать состояние ребенка в течение 3 дней далее по состоянию.
- Мониторирование ПСВ
- Пульсоксиметрия ежедневно в течение 3 дней, повторное определение газов крови
- Продолжить бронхоспазмолитическую терапию каждые 4 часа бодрствования:
Бета2-агонисты короткого действия 3-5 дней в форме дозирующего аэрозоля или через небулайзер. Перевод на пролонгированные бронхолитики (бета2-агонисты (сальметерол,форматерол) метилксантины).
Системные кортикостероиды парентерально или peros 3-5 дней 1-2 мг/кг сут до купирования бронхиальной обструкции.
Если ребенок получает базисную противовоспалительную терапию (ингаляционные стероиды) - продолжить прием, увеличить дозу препарата в 1,5-2 раза на 7-10 дней, возможный путь введения с помощью небулайзера.
Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.
Схема небулайзерной терапии.
Небулайзерная терапия проводится с помощью специального прибора небулайзера, состоящая из самого небулайзера и компрессора, создающего поток не менее 4л/мин и частицы размером 2-5 мкм.
Небулайзером называется ингаляционное устройство для распыления аэрозоля с особо мелкодисперсными частицами. Небулайзерная терапия не требует координации ингаляции с дыханием и позволяет создать высокие концентрации вещества в легких. Цель небулайзерной терапии состоит в доставке терапевтической дозы препарата в аэрозольной форме и получение фармакодинамического ответа за короткий период времени.
Для проведения ингаляции через небулайзер общий объем распыляемого препарата должен составлять 2-3 мл, поэтому при необходимости первоначально в небулайзер заливается физиологический раствор 1-1,5 мл, а затем добавляется необходимая доза бронхолитика.
Предпочтение отдается ингаляции через рот, при этом ребенок дышит через мундштук, у детей первых лет жизни можно использовать плотно прилегающую маску.
Продолжительность ингаляции 5-10 мин, до полного прекращения распыления препарата. Небулайзерная терапия используется при любой степени тяжести приступа.
Тактика небулайзерной терапии, в зависимости от тяжести приступа БА
| Тяжесть приступа | легкий | Средней тяжести | Тяжелый |
| Частота ингаляции через небулайзер | однократная | повторные | МногократныеПрименяется совместно с системными кортикостероидами |
| При недостаточном эффекте | Повторная ингаляция | Добавить системные стероиды | В/в эуфиллин продолжить стероиды |
| наблюдение | амбулаторное | Амбулаторное возможна госпитализация | Обязательная госпитализация |
Препараты и методы, которые не следует использовать при приступе БА
- антигистаминные препараты
- седативные препараты
- фитопрепараты
- горчичники, банки
- препараты кальция, сульфат магния
- муколитики
- антибиотики (могут быть показаны только при наличии пневмонии или другой бактериальной инфекции)
- пролонгированные бронхолитики (метилксантины и бета2-агонисты)
- Установление и поддержание контроля над проявлениями БА
- Предупреждение обострений заболевания
- Поддержание дыхательной функции на уровне максимально близком к нормальному
- Поддержание нормальной жизнедеятельности
- Предотвращение побочных эффектов при лечении
- Предотвращение развития необратимого компонента бронхиальной обструкции
- Предотвращение летального исхода заболевания
Лечение больных БА должно проводиться длительно. Выбор препаратов, дозы продолжительность курса осуществляется индивидуально у каждого больного и зависит, в первую очередь, от тяжести течения заболевания и степени выраженности симптомов в каждой конкретной ситуации.
Лекарственная терапия составляет основу лечебных воздействий, хотя начинать лечение всегда необходимо с элиминационных мероприятий: устранение контакта со значимыми для данного больного и потенциальными аллергенами, а так же не специфическими раздражителями.
Ступенчатый подход к лечению астмы.
Система оказания помощи больным в соответствии с тяжестью проявления астмы предусматривает ступенчатый подход к лечению. Выбор препаратов и методика их применения определяются степенью тяжести течения заболевания, обозначаемой как соответствующая ступень.
Ступенчатый подход к терапии имеет целью достижение максимального контроля симптомов БА путем подбора оптимальных для данного больного препаратов и их доз, дающих наименьшие побочные эффекты. Схематически этот подход может быть изложен следующим образом:
1 ступень – легкое эпизодическое течение.
У больных относящихся к этой группе, заболевание характеризуется возникновением редких, как правило, кратковременных, минимально выраженных астматических симптомов без существенных функциональных нарушений, возникающих обычно при определенных провоцирующих ситуациях. Нет ночных приступов. Нормальные или близкие к нормальным величины ПСВ и ОФВ в период между обострениями.
Легкую эпизодическую астму следует лечить путем активного выявления провоцирующих факторов и их устранения. Этот подход, имеющий значение и у других групп более тяжелых больных, у пациентов с легкой эпизодической астмой в ряде случаев дает эффект без каких либо дополнительных лечебных мероприятий.
При недостаточной его эффективности для снятия симптомов могут быть использованы бета2-агонисы короткого действия. Эти же препараты или кромогликат натрия применяются профилактически перед физической нагрузкой или контактом с аллергеном. Курс противовоспалительной терапии может быть назначен в периоды обострений.
2 ступень – легкое персистирующее течение
Астма характеризуется хотя и легкой, но более отчетливой клинически и функционально выраженной персистирующей симптоматикой в периоде обострения, что свидетельствует о наличии текущего воспаления в дыхательных путях, требующего активного лечения. Симптомы астмы 1-2 раза в неделю, ночные эпизоды 1-2 раза в месяц, разброс показателей ПСВ <20%. Для этой группы больных препаратами выбора должны являться ингаляционные противовоспалительные средства (натрия кромогликат или натрия недокромил), назначаемые на длительный срок и практически лишенные существенных побочных эффектов.