Исследование из плевральной полости при разных патологических состояниях (стр. 3 из 4)

Как правило, содержание глюкозы в плевральной жидкости изменяется параллельно таковому в сыворотке крови. Низкое содержание глюкозы в плевральной жидкости сужает дифференциальную диагностику причин экссудативного выпота. Известно шесть патологических процессов, приводящих к низкому содержанию глюкозы в плевральной жидкости: парапнемонический выпот, и в первую очередь эмпиема, при котором содержание глюкозы почти всегда низкое; ревматоидный плевральный выпот (< 1,65 ммоль/л); туберкулезный плевральный выпот в меньшем числе (<20%) случаев сопровождается низким содержанием глюкозы; выпот при злокачественных новообразованиях; приблизительно у одной трети больных содержание глюкозы находится в пределах от 1,1 до 3,3 ммоль/л волчаночный плеврит, при котором уменьшение содержания глюкозы обычно носит преходящий характер; разрыв пищевода, при котором низкое содержание глюкозы обычно связано с наличием эмпиемы.

Механизм, приводящий к понижению содержания глюкозы в плевральной жидкости, представляет собой комбинированное повышение интенсивности гликолиза в клетках плевральной жидкости, бактериях или возникающее в результате повреждения ткани плевры, а также транспортировки глюкозы из крови в плевральную жидкость. Для более точного определения содержания глюкозы исследования следует производить натощак, а сывороточную концентрацию глюкозы следует определять одновременно с плевральной.

Содержание в плевральной жидкости амилазы повышается (>160 ЕД. Сомоджи в 100 мл) в случаях сочетания плеврального выпота с панкреатитом. Кроме того, оно может быть высоким при разрыве пищевода и реже — при злокачественных опухолях, причем первичная опухоль нередко располагается вне поджелудочной железы.

В последние несколько лет большой интерес вызвало измерение рН плевральной жидкости. Значение рН менее 7,3 ограничивает дифференциальный диагноз эмпиемой, злокачественными опухолями, коллагенозами, разрывом пищевода и гемотораксом, а рН ниже 7,0 обнаруживается только при эмпиеме плевры, коллагенозах и разрыве пищевода. Следовательно, низкое значение рН плевральной жидкости (<7,3) у больного с пневмонией, осложнившейся плевральным выпотом, свидетельствует о гнойном характере жидкости (эмпиема) или о том, что выпот будет иметь клинические признаки эмпиемы, что может вызвать необходимость в дренировании плевральной полости. Забор жидкости для точного определения рН необходимо производить в анаэробных условиях гепаринизированным шприцем, пробу нужно охладить.

К другим, более специфическим методам исследования плевральной жидкости относится исследование на LE-клетки у больных системной красной волчанкой и волчаночным плевритом. Несмотря на то, что уровень ревматоидного фактора повышается при ревматоидном выпоте, он может быть повышенным при целом ряде выпотов неревматоидной этиологии, следовательно, этот метод исследования не является специфичным для диагностики ревматоидного выпота. В плевральной жидкости, имеющей молочную окраску, необходимо исследовать содержание жиров. В хилезном выпоте обнаруживается высокое содержание триглицеридов и низкое содержание холестерина, в то время как в хилоформном выпоте повышено содержание холестерина и снижено содержание триглицеридов.

Цитологическое исследование

При подозрении на злокачественную опухоль плевральную жидкость следует подвергнуть цитологическому исследованию. В целях предотвращения свертывания к пробе необходимо добавить гепарин. Положительный результат исследования получают у 50—75% больных со злокачественными новообразованиями. Ложноотрицательные результаты могут быть связаны с хроническим выпотом, приводящим к дегенерации клеток, с неадекватным гистологическим исследованием и нарушением методики исследования. Кроме того, не все метастатические плевральные выпоты являются непосредственным результатом карциноматозного поражения плевры; некоторые из них могут быть вызваны обструкцией лимфатических сосудов, прежде всего на уровне средостения, и внутрибронхиальной обструкцией, сопровождающейся пневмонией или ателектазом. Есть данные, что в случаях, когда при первом цитологическом исследовании получены отрицательные результаты, повышения точности диагностики можно достичь при повторных исследованиях. Бактериологическое исследование плевральной жидкости обязательно. Жидкость необходимо окрашивать по Граму, мазки исследуют на наличие кислотоустойчивых бактерий анаэробных и аэробных микроорганизмов. Показано также исследование на грибковую флору.

Плевральная биопсия с использованием биопсийной иглы Соре или Abrams помогает в дифференциальной диагностике экссудативных выпотов, но не при транссудативных выиотах. Патогенез транссудативного выпота связан с изменением давления, и, следовательно, предполагать наличие патологических изменений в плевре не следует. При экссудативном выпоте плевральную биопсию следует производить только при наличии серьезных подозрений на наличие злокачественных или гранулематозных заболеваний. Вероятность установления диагноза по результатам плевральной биопсии зависит от характера предполагаемого патологического процесса, количества произведенных биопсий (вероятность успеха возрастает при выполнении каждой из трех последовательных биопсий), а также дополнительных методов исследования, используемых вместе с биопсией. При подозрении на туберкулезный выпот посев биотата, так же как и микроскопическое исследование на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов, повышает вероятность постановки диагноза более чем до 95%. Вероятность диагностики злокачественной опухоли, если вместе с цитологическим исследованием производится биопсия, возрастает до 90%. К противопоказаниям к плевральной биопсии относятся геморрагический диатез с протромбиновым индексом менее 50%, число тромбоцитов крови, меньшее 10-10¹¹ в 1 л, а также изменения времени кровотечения и времени свертывания крови.

Эмпиема. Попросту говоря, эмпиема — это гной в плевральной полости. Иногда при эмпиеме жидкость не имеет выраженного гнойного характера. В этом случае о наличии эмпиемы свидетельствует положительный результат бактериологического исследования, несмотря на серозный характер плевральной жидкости. Это возможно на ранних стадиях заболевания. Причины эмпиемы многообразны. Нередко она является осложнением пневмонии, при которой инфекционный процесс распространяется на плевру. К распространенным патогенным микроорганизмам относятся Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, грамотрицательные бактерии и анаэробные микроорганизмы. Эмпиема может быть следствием хирургического вмешательства, особенно на органах грудной клетки, травмы и пневмоторакса.

При поступлении обнаруживаются симптомы основного заболевания. У больных с пневмонией и эмпиемой нередко отмечаются лихорадка, тахикардия и тахипноэ. У многих имеются признаки интоксикации. Физикальные симптомы те же, что и при плевральном выпоте.

Предположительный диагноз эмпиемы ставят на основании анамнеза и физякального обследования, а подтверждают его результатами плевральной пункции и рентгенографии. При плевральной пункции обычно обнаруживают экссудативный выпот с высоким содержанием лейкоцитов (>10-10⁹ в I л) с нейтрофильным сдвигом (>80%). Содержание глюкозы в плевральной жидкости обычно снижено. Обычно из плевральной жидкости высеваются микроорганизмы, которые можно увидеть при окраске по Граму.

Выпот может быть свободным или осумкованным в момент осмотра больного или стать осумкованным позднее. Под осумкованием понимают ограничение жидкости спайками, возникающими между пристеночной и легочной плеврой. Осумкованная жидкость свободно не перемещается и, следовательно, на боковой рентгенограмме органов грудной клетки, выполненной в положении лежа, ее расположение не изменяется. Нередко жидкость отграничивается в задней части плевральной полости, где она имеет вид однородного, резко очерченного участка гомогенной плотности, занимающего половину грудной клетки (рис. а). Большую помощь в дифференциальной диагностике осумкованного плеврального выпота и поражений паренхимы нижней доли легкого оказывает компьютерная томография (рис. б).

Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции

(а), демонстрирующая наличие участка повышенной плотности позадилегкого (обозначено стрелками). При компьютерном томографическом сканнировании

(б) обнаружено, что участок повышенной плотности представляет собой локализованный плевральный выпот (обозначен стрелками).

Лечение эмпиемы включает в себя лечение основного заболевания, обычно пневмонии. Если полученная при плевральной пункции жидкость имеет выраженный гнойный характер, необходимо провести дренирование грудной полости. Если получена негнойная жидкость, имеющая признаки эмпиемы, выбор терапии осуществляют на основании результатов лабораторных исследований. Если рН плевральной жидкости превышает 7,3, необходимость в специфической терапии отсутствует и следует ожидать спонтанного разрешения эмпиемы под влиянием антибактериальной терапии. Если рН плевральной жидкости ниже 7,3, для опорожнения плевральной полости необходимо закрытое дренирование. Без дренирования могут развиваться такие осложнения, как образование осумкованного плеврального выпота. При формировании осумкованного выпота или появлении таких признаков инфекции, как лихорадка и ознобы, закрытый дренаж следует заменить на открытое дренирование с выполнением торакотомии и резекции ребра. В некоторых случаях эмпиема имеет хроническое течение и существует до тех пор, пока в конце концов плевральная полость не заполнится фиброзной тканью, в результате чего образуется фибриновый панцирь, который окружает и фиксирует легкое. В этих случаях показаны более агрессивные хирургические процедуры, например, декортикация легкого и пристеночной плевры.