Правила выполнения курсовой работы по клинической диагностике
История болезни выполняется самостоятельно каждым студентом на больном внутренними незаразными болезнями животном, под руководством преподавателя кафедры или врача хозяйства.
История болезни состоит из 4 основных частей и включает в себя: 1) общие сведения о животном (регистрация и анамнез); 2) данные клинического исследования, определяющие статус (состояние) организма на момент исследования; 3) описание течения болезни и применяемого лечения; 4) заключение или эпикризис.
Изучение внутренних незаразных болезней с.-х. животных проводятся на 4 и 5 курсах. Поэтому студенты 3-го курса при написании истории болезни не рассматривают постановку диагноза, лечение и заключение. Они описывают только те разделы (первый и второй), которые излагаются в клинической диагностике.
Написание истории болезни имеет целью научить: 1) в совершенстве владеть общими и специальными методами исследования; 2) выявлять, при помощи этих методов исследования, симптомы болезни; 3) проводить анализ полученных результатов исследования; 4) проводить исследование всех органов и систем по строго установленному плану.
При исследовании животного и написании истории болезни студент обязан описывать все изменения (симптомы), которые могут быть в исследуемом органе. Если изменения (симптомы) отсутствуют, то следует описывать их истинное состояние. Кстати, в данной методике указываются все изменения, которые могут быть в исследуемом органе. Следовательно, студент должен выбрать те изменения (симптомы), которые имеются у данного животного, и написать их в историю болезни.
Для примера приводим результаты исследования слизистых оболочек у коровы. Конъюнктива матово-красная, слизистая оболочка ротовой и носовой полости бледно-розовая, слизистая оболочка влагалища бледно-розовая с желтушным оттенком. Все слизистые оболочки без нарушения целостности, умеренно влажные, с гладкой поверхностью, без наложения, безболезненны, температура не изменена, кровоизлияние и припухания отсутствуют.
Из изложенного видно, что методы исследования в истории болезни не описываются, фиксируются только результаты исследования. Причем, записи результатов исследования должны быть краткими, точными, не иметь помарок и исправлений.
История болезни оформляется в среднем на 8-12 страницах машинописного текста и защищается на лабораторно-практических занятиях.
История болезни.
- Регистрация животного, в которой указывается: вид животного, пол, возраст,
масть, порода, кличка или инвентарный №, масса животного.
- Владелец, его адрес.
- Дата поступления животного
- Anamnesis vitae (анамнез жизни). На основании опроса владельца животного
и личных наблюдений устанавливают: 1) характер кормления, дается
перечень кормов входящих в состав рациона в количественном и
качественном выражении с определением количества: кормовых единиц,
переваримого протеина, кальция, фосфора, сахара, каротина. Рассчитывают сахар /протеиновое и Са/Р отношение. Режим кормления. Дается анализ рациона. 2) Характеризуются условия содержания -
плотность содержания животных (количество м 2 , приходящего на одно животное), влажность, наличие примесей вредных газов. Организация раздачи кормов и удаления навоза, температура в помещениях, вентиляция, освещенность; 3) Характеристика водоисточника (водопровод, колодец, река, озеро, пруд), качество воды, частота поения; 4) происхождение животного - если животное доморощенное, то дают характеристику родительской пары, если животное приобретенное, то указывают, когда и откуда оно поступило, что известно о нем и о хозяйстве, откуда оно поступило; 5) назначение животного - находится на доращивании, откорме, служит для получения молока или используется для хозяйственной работы. 5. Anamnesis morbi (анамнез болезни): 1) когда заболело животное, признаки болезни, болело ли животное раньше; 2) причины болезни; 3) какая лечебная помощь оказывалась животному и кем; 4) сколько в настоящее время животных с аналогичными заболеваниями.
Общие исследования.
- Положение тела в пространстве - естественное, вынужденное стоячее или
лежачее, вынужденные движения (следует писать, то положение тела,
которое выявляется у данного животного).
- Конституция - нежная, грубая, плотная, рыхлая.
- Телосложение - сильное, среднее, слабое.
- Темперамент - сильный неуравновешенный (безудержный), сильный
уравновешенный подвижный, сильный уравновешенный, инертный, слабый
тип.
- Упитанность - хорошая, удовлетворительная, неудовлетворительная.
Исследование волосяного покрова. Определяют: длину волос (в см.), приглаженность (приглаженный, взъерошенный), блеск (блестящий, матовый), эластичность (эластичный, неэластичный), степень удержания волос (хорошо, плохо удерживаются), наличие алопеции (если имеются, то где и их размеры), сечение и поседение волос.
Исследование кожи. Определяются: цвет (бледно-розовый, покраснение, бледность, синюшность, желтушность), запах (специфический, запах ацетона, мочи, гангреозный), влажность (умеренно влажная, общее или местное потение, сухость кожи), температура (равномерно распределена, выявляются участки с повышенной или пониженной температурой, указать их локализацию и размеры), эластичность (эластичная, слабо эластичная, неэластичная), целостность (ссадины, раны, пролежни, язвы, папулы, везикулы, пустулы, указать их локализацию и размеры), подкожная эмфизема, отеки, кровоизлияние (отсутствуют, если имеются, то указать их локализацию и размеры).
Исследование слизистых оболочек. Определяют: цвет (бледно-розовый, розовый, покраснение, бледность, синюшность, желтушность), секреция (умеренно влажная, обильное истечение, сухость), припухание, наложение (отсутствуют, если имеются, то указать их локализацию), температура (неизменная, повышенная, пониженная), целостность ( не нарушена или имеются раны, язвы, папулы, везикулы, пустулы), кровоизлияние (отсутствуют, если имеются, то указать их локализацию и размеры), болезненность (отсутствует, повышена, понижена).
Если слизистые оболочки не изменены, то их описывают все одновременно. Если они изменены, то каждую слизистую оболочку описывают отдельно.
Исследование лимфатических узлов.
Определяют: величину (нормальные, увеличенные), форму (изменена, не изменена), консистенцию (упругие, мягкие), подвижность (подвижные, малоподвижные, неподвижные), температуру кожи покрывающей узел (нормальная, повышенная), болевую чувствительность (не изменена, повышена), поверхность (гладкая, бугристая), отграниченность от окружающих тканей (отграничена, не отграничена).
Если лимфатические узлы не изменены, то их описывают все одновременно. Если они изменены, то описывают каждый лимфатический узел отдельно. Следует исследовать и описывать все доступные для исследования лимфатические узлы.
Измерение температуры тела. Измеряют и описывают температуру тела утром и вечером. Данные температуры тела приводят за 2 и более суток.
Специальные исследования.
Исследование сердечно-сосудистой системы. Исследование артериального пульса. Описывают: частоту пульса, степень наполнения артерии (полный, умеренный, пустой пульс), силу или величину пульсовой волны (большой, средний, малый, нитевидный пульс), характер движения артерии (нормальный, скачущий, медленный, альтернирующий пульс), состояние артериальной стенки (жесткий, жестковатый, мягкий пульс).
Исследование вен. Определяют: степень наполнения вен (умеренно наполнены, переполнены, спавшиеся), венный пульс (отрицательный, положительный, ундуляция вен).
Пальпация сердечного толчка. Определяют: место сердечного толчка (указывают в каком межреберье он ощущается, если он смещен, то куда), распространенность сердечного толчка (локализован, диффузный), силу сердечного толчка (умеренный, усиленный, ослабленный, отсутствует), болезненность в области сердца (болезненна, не болезненна), ритм сердечного толчка (ритмичный, аритмичный).
Перкуссия сердца. Определяют: переднюю, заднюю и верхнюю границы.
Аускультация сердца. Определяют: силу сердечных тонов (не усилены, усиление или ослабление первого или второго тона, усиление или ослабление обеих тонов), раздвоение тонов сердца (первого или второго, раздвоение тонов отсутствует), шумы сердца (отсутствуют, если они выявляются, то указывают какие они: эндокардиальные или перикардиальные и дают им характеристику).
Определение артериального и венозного давления. Если имеется возможность определить артериальное и венозное давление, то указывают их величину.
Функциональные пробы сердца. Проба с 10 - минутной прогонкой. Указывают частоту пульса до, и после прогонки и время нормализации пульса. Аускультационная проба с апноэ. Указывают состояние второго тона при апноэ (неизменен, усилен, ослаблен.)
Исследование дыхательной системы.
Исследование верхнего отдела дыхательных путей.
Исследование носового истечения (отсутствует, если оно имеется, то
следует указать: количество - обильное или незначительное; характер
истечения - серозное, серозно-слизистое, слизистое, слизисто-гнойное,
гнойное, кровянистое; цвет носовых истечений - бесцветное, серое, красное и
т.д.; запах носовых истечений - без запаха, гнилостный, зловонный,
гангренозный; наличие примесей; консистенцию - жидкая, сливкообразная,
густая; одностороннее или двустороннее.
Исследование пазух. Определяют: температуру (не повышена, повышена), болезненность (безболезненны, болезненны), целостность костей (не нарушена, имеются ссадины, раны), податливость костей (не податливы, податливы), характер перкуссионного звука (коробочный, притупленный, тупой).