Лечение пневмонии (стр. 1 из 2)
РЕФЕРАТ
«ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ»
Современное определение пневмонии подчеркивает, что это острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации.
Классификация пневмоний, рекомендованная Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом в 1995г.
1. Внегоспитальная (ненозокомильная, внебольничная, амбулаторная, домашняя) пневмония.
2. Госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) пневмония.
3. Пневмония на фоне иммунодефицита.
4. Атипичная пневмония.
5. Аспирационная пневмония.
Критерии оценки тяжести пневмонии (наличие хотя бы одного из критериев)
А. Общее тяжелое состояние больного
- цианоз
- спутанное сознание, бред
Б. Дыхательная недостаточность
- одышка более 30 в минуту
- РаО2 менее 60мм. рт. ст. или РаСО2 более 50 мм. рт. ст. при спонтанном дыхании (насыщение менее 90%)
В. Сердечнососудистая недостаточность
- тахикардия (Рs более 125 уд. в мин.)
- артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90мм. рт. ст., диастолическое менее 60 мм. рт. ст.)
Г. Наличие осложнений: миокардит, плеврит и т.д.
Д. Инструментальные и лабораторные данные:
- гиперлейкоцитоз (более 20х109/л) или лейкопения (менее 4,0х109/л)
- гематокрит менее 30 или гемоглобин менее 90 г/л
- Рентгенография: двухсторонняя, многодолевая, абсцедирующая пневмония или долевая пневмония с выраженным интоксикационным синдромом; быстрое прогрессирование процесса на 50% и более за 48 часов наблюдения
- повышение азота мочевины более 10,7 ммоль/л
Факторы риска, отягощающие течение внебольничных пневмоний
1. Возраст старше 60 лет
2. Наличие сопутствующих заболеваний
- ХОБЛ
- Сахарный диабет
- ХБН или ОПН
- Хронические гепатиты
- Хронические нефриты
- Левожелудочная сердечная недостаточность
- Алкоголизм или токсикомания
- Нарушение глотания
- Злокачественные новообразования
- Состояние после спленектомии
- Алиментирное истощение
Предшествующая антибиотикотерапия
Критерии госпитализации при пневмонии:
¨ возраст старше 65 лет;
¨ наличие коморбидных пневмоний заболеваний;
¨ лейкоцитоз > 30000 или лейкопения < 4000;
¨ выявление при бактериологическом исследовании стафилококка, грамнегативных микроорганизмов или анаэробов;
¨ отсутствие эффекта от антибиотиков первого назначения;
¨ невозможность проведения амбулаторного лечения;
¨ тахипноэ > 30 в мин, тахикардия > 140 в мин, снижение систолического АД < 90мм рт. ст., а диастолического АД < 60мм рт. ст., нарушение психического статуса.
Обязательные исследования при ВБП (тяжелой)
1. Рентгенография грудной клетки
2. Определение газов артериальной крови
3. Клинический анализ крови
4. БАК, включая физикальные тесты печени и почек, а также содержания электролитов в крови
5. Серологическое исследование на ВИЧ (для больных в возрасте от 15 до 54 лет)
6. Посев крови дважды (до назначения АБ)
7. Окраска мокроты по Граму и ее посев (до назначения АБ)
8. Исследование плевральной жидкости при ее наличии.
Оценка риска летального исхода внебольничных пневмоний
Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах
| Характеристика больного | Оценка в баллах |
| Демографические факторы | |
| Возрастмужчиныженщины | возраст (годы)возраст (годы) – 10 |
| Сопутствующие заболевания | |
| Злокачественные новообразования | +30 |
| Заболевания печени | +20 |
| Застойная сердечная недостаточность | +10 |
| Цереброваскулярные заболевания | +10 |
| Заболевания почек | +10 |
| Сахарный диабет | +10 |
| Хронический алкоголизм | +10 |
| Злоупотребление алкоголизмом | +5 |
| Наркомания, токсикомания | +10 |
| Объективные признаки | |
| Нарушение сознания | +20 |
| Тахипноэ ³ 30 в мин | +20 |
| Гипотензия (АД систолическое < 90 мм рт. ст.) | +20 |
| Гипотермия (<35°С) или гипертермия (>39°С) | +15 |
| Тахикардия ³ 125 уд/мин | +10 |
| Лабораторные признаки | |
| РН < 7,35 | +30 |
| Мочевина > 10,7 ммоль/л | +20 |
| Na+ < 130 мэкв/л | +20 |
| Глюкоза > 13,9 ммоль/л | +10 |
| Гематокрит < 30% | +10 |
| Pa O2 < 60 мм. рт. ст. | +10 |
| Плевральный выпот | +10 |
Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах
| Классы риска | Баллы | Летальность | Место лечения |
| I | - | 0,1 | Амбулаторно |
| II | £70 | 0.6 | Амбулаторно (стационарное лечение по социальным показаниям) |
| III | 71-90 | 2.8 | Стационар |
| IV | 91-130 | 8.2 | Стационар (реанимационное отделение) |
| V | >130 | 29,2 | Стационар (реанимационное отделение) |
Антибактериальная терапия пневмонии в большинстве случаев основана на эмпирическом подходе (т.е. при не установленном возбудителе), т.к. имеются объективные сложности в получении и интерпретации результатов микробиологического исследования при этом заболевании:
- трудности получения адекватных проб мокроты;
- отсутствие в некоторых случаях продуктивного кашля;
- контаминация мокроты флорой верхних дыхательных путей и полости рта;
- необходимость быстрой транспортировки материала в лабораторию;
- длительность проведения бактериологического исследования;
- сложности оценки полученных результатов (не всегда выделенный микроорганизм является истинным возбудителем заболевания).
Клиническая ситуация и этиология внебольничных пневмоний
| Клиническая ситуация | Наиболее частые возбудители |
| Возраст менее 25 лет | Микоплазма, хламидия, пневмококк |
| Возраст менее 60 лет | Пневмококк, гемофильные палочки |
| Хронический бронхит | Пневмококк, гемофильные палочки, моракселла, грамотрицательная палочка |
| Курение | Гемофильные палочки, моракселла |
| Алкоголизм | Пневмококк, клебсиелла, анаэробы, микобактерии туберкулеза |
| Внутривенные наркотики | Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерии туберкулеза |
| Потеря сознания, судороги, аспирация | Анаэробы |
| Контакт с птицами | Хламидия, гистоплазма |
| Эпидемия гриппа | Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильные палочки |
| ВИЧ-инфекция | Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, грамотрицательные палочки, микобактерии туберкулеза |
Выбор антибиотиков при известном возбудителе пневмонии
| Возбудитель | Антибиотики выбора | Альтернативный антибиотик |
| Пневмококк | Макролиды | Цефалоспорины 2-3 поколения |
| Гемофильная палочка | АМП/СБ*Фторхинолоны | Цефалоспорины 2-3 поколения |
| МикоплазмаХламидия | Макролиды | ФторхинолоныДоксициклин |
| Легионелла | МакролидыРифампицин | Фторхинолоны |
| Стафилококк | ОксациллинАМП/СБ | ФторхинолоныЦефалоспорины 2-3 поколенияВанкомицин |
| Клебсиелла | ФторхинолоныАминогликозиды | Цефалоспорины 2-3 поколения |
| ЭнтеробактерииАцинетобактерии | Цефалоспорины 2-3 поколения ± аминогликозидыФторхинолоны | Карбопенемы |
| Синегнойная палочка | Аминогликозиды + антипсевдоманадные бета-лактомы (тикарциллин, пиперациллин, мезлоциллин, цефтазидим, цефепим, тиенам) | Аминогликозиды + ципрофлоксацин |
| Анаэробная флора | Клиндамицин + фторхинолоныФторхинолоны + метронидазолФторхинолоны + АМП/СБ | Пенициллины + метронидазолТиенамТровофлоксацин |
АМП/СБ – ампициллин / сульбактам
Оценка эффективности антибактериальной терапии
На 3-4-й день перед присоединением второго антибиотика оценивают эффективность стартовой антибиотикотерапии по следующим критериям:
а) снижение температуры тела;
б) уменьшение лейкоцитов в периферической крови;
в) уменьшение количества хрипов;
г) улучшение общего самочувствия.
Тактика дальнейшей антибактериальной терапии
| Варианты клинических ситуаций | Возможные изменения |
| 1. Эффект присутствует | Продолжить терапию (независимо от результатов микробиологического исследования) |
| 2. Эффект отсутствует а) возбудитель уточнен и не входит в спектр действия назначенной эмпирической терапии (ЭТ) б) возбудитель уточнен и входит в спектр действия назначенной ЭТ в) возбудитель неучтен | Назначение антибиотика соответствующего действия- повышение дозы антибиотика- назначение препаратов других групп, но сходного спектра действия- назначение антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз- применение антибиотиков более широкого спектра действия- назначение препаратов другого спектра действия. |
Лечение тяжелых внебольничных пневмоний
I. Антибактериальная терапия тяжелых внебольничных пневмоний
Антибактериальная терапия должна быть начата без промедления, сразу же после установления диагноза (не позднее 30-60 минут после поступления больного в стационар).
В первые дни подбор начальной терапии основан на эмпирическом подходе.
Введение препаратов только парентерально!
Рекомендуемые схемы:
Пневмония тяжелого течения без факторов риска.