Таб. 1. Факторы, предрасполагающие к развитию инфекций.
| Внешние факторы (специфичны для любого стационара) | Микрофлора пациента | Инвазивные медицинские манипуляции, проводимые в стационаре | Медицинский персонал |
| Аппаратура и инструментарий | Кожные покровы | Длительная катетеризация вен и мочевого пузыря | Постоянное носительство патогенных микроорганизмов |
| Пищевые продукты | ЖКТ | Интубация | Временное носительство патогенных микроорганизмов |
| Воздух | Мочеполовая система | Хирургические нарушение целостности анатомических барьеров | Больные или инфицированные сотрудники |
| Лекарственное средство | Дыхательные пути | Эндоскопия |
Таб.2. Основные возбудители внутрибольничных инфекции
| Бактерии | Вирусы | Простейшие | Грибы |
| Стафилококки | HBV, HCV,HDV | Пневмоцисты | Кандида |
| Стрептококки | HIV | Аспиргиллы | |
| Синегнойная палочка | Вирусы гриппа и другие ОРВИ | Криптоспоридии | |
| Эторобактерии | Вирус кори | ||
| Эшерихии | Вирус краснухи | ||
| Сальмонеллы | Вирус эпидемиоло-гичесокго паротита | ||
| Шигеллы | |||
| Иерсинии | Ротавирус | ||
| Мистерия | |||
| Камбилобактерии | Энтеробактерии | ||
| Легионеллы | Вирус герпеса | ||
| Клостридии | Цитомегаловирус | ||
| Неспорообразую-щие анаэробные бактерии | |||
| Микоплазмы | |||
| Хломидии | |||
| Микобактерии | |||
| Бордетеллы |
Таб.3. Основные источники госпитальных инфекций
| Источник | Роль источника в распространении | ||
| Больные | Основной источник; роль в распространении при различных нозологических формах и в различных стационарах варьирует | ||
| Носители | Имеет большое значение в распространении стафилококковых инфекций, гепатитов B, C и D, сальмонеллез, шигеллез и др. | ||
| Медицинские работники | Чаще бессимптомые носители преимущественно «госпитальных» штаммов; играют важную роль в распространении возбудителей респираторных инфекций (пневмоцитозов, пневмоний, бронхитов и ОРВИ). Частота носительства могу достигать 50%. | ||
| Лица, привлекаемые к уходу за больными | Большого значения не имеют, могут быть носителями стрептококков, стафилококков, энтеро - и камбилобактерий, возбудителей венерических болезней, ротавирусов, цитомегаловирусов и прочих герпетовирусов, возбудителей гепатитов и дифтерии, пневмоцист. | ||
| Посетители, навещающие больных | Роль очень ограничена, могу быть носителями стафилококков, энтеробактерий либо болеть ОРВИ. |
Таб.4. Передача инфекции больничному персоналу и от больничного персонала
| Заболевания | Путь передачи | |
| От больного к медицинскому персоналу | От медицинского персоналак больному | |
| СПИД | - | - |
| Ветреная оспа / диссемированный опоясывающий лишай | Высокий | Высокий |
| Локализованный опоясывающий лишай | Низкий | Низкий |
| Вирусный коньюктивит | Высокий | Высокий |
| Цитомегаловирусная инфекция | Низкий | - |
| Гепатит А | Низкий | Редко |
| Гепатит В | Низкий | Редко |
| Гепатит ни А ни В | Низкий | - |
| Простой герпес | Низкий | Редко |
| Грипп | Умеренный | Умеренный |
| Корь | Высокий | Высокий |
| Менингококковая инфекция | Редко | - |
| Эпидемиологический паротит | Умеренный | Умеренный |
| Коклюш | Умеренный | Умеренный |
| Респираторный синцитиальный вирус | Умеренный | Умеренный |
| Ротавирус | Умеренный | Умеренный |
| Краснуха | Умеренный | Умеренный |
| Salmonella/Shigella | Низкий | Низкий |
| Чесотка | Низкий | Низкий |
| S. aureus | - | Редко |
| Стрептококк, группа А | - | Редко |
| Сифилис | Низкий | - |
| Туберкулез | От низкогодо высокого | От низкогодо высокого |
3 Объекты, материалы и методы исследования
Объектами исследования при проведении бактериологического контроля являются:
- воздушная среда;
- различные объекты внешней среды;
- хирургический инструментарий;
- шприцы, иглы;
- системы переливания крови многократного использования.
- зонды, катетеры, бужи, резиновые перчатки и др.изделия из резины и пластикатов;
- хирургический шовный материал, подготовленный к использованию;
- руки хирургов и кожа операционного поля.
Изучение санитарно-гигиенических условий включает определение температуры воздуха в основных помещениях (больничные палаты, процедурные, перевязочные, операционные и другие помещения) с применением ртутных и спиртовых термометров, относительную влажность измеряется с помощью психрометра Ассмана, скорость движения воздуха шаровым кататерометром, освещенность люксиметром Ю-16. Замеры проводится по общепринятым методам согласно современных нормативных документов.
В понятия микробиологический контроль стационара включается бактериологическое обследование объектов окружающей среды на наличие патогенных микроорганизмов, способных вызвать внутрибольничные инфекции. Плановый бактериологический контроль основывается на определении общего микробного обсеменения и определения санитарно-показательных микроорганизмов (стафилококки, бактерии группы кишечной палочки и др.). При проведении бактериологических исследований набор помещений, в которых производится отбор проб, и перечень предметов окружающей среды, подвергающихся обследованию, определяется в соответствии с приказом МЗ СССР № 720 от 31.07.1978 г.
3.1 Исследование микробной обсемененности воздушной среды.
Основные положения при отборе проб воздуха:
- при высоком содержании микроорганизмов в воздухе исследуется небольшие объемы (число выросших колоний не превышает 200-300, так как при большем числе трудно проводить микробиологические исследования колоний);
- при низком содержании микроорганизмов или необходимости обнаружения патогенных бактерий существенно увеличивались объемы протянутого воздуха.
Пробы воздуха отбираются на уровне дыхания сидячего или стоячего человека. Определяется общее микробное число в одном кубометре воздуха и наличие золотистого стафилококка. Исследования проводится в динамике для оценки санитарно-гигиенического режима окружающей среды стационара.
Бактериологическое исследование воздушной среды предусматривает:
- определение общего содержания микробов в 1 куб. м воздуха.
- Определение содержания золотистого стафилококка в 1 куб. м
воздуха.
Отбор проб воздуха для бактериального исследования проводят в следующих помещениях:
- операционных блоках;
- перевязочных;
- послеоперационных палатах;
- отделениях и палатах реанимации и интенсивной терапии и др. помещениях, требующих асептических условий.
Пробы воздуха отбирают аспирационным методом с помощью аппарата Кротова. Скорость протягивания воздуха составляет 25 л в минуту. Количество пропущенного воздуха должно составлять 100 литров для определения общего содержания бактерий и 250 литров для определения наличия золотистого стафилококка. Исследование воздуха седиментационным методом допускается в исключительных случаях.
Для определения общего содержания бактерий в 1 куб.м воздуха забор проб проводят на 2% питательный агар. Посевы инкубируют при температуре 37°С в течение 24 часов, затем оставляют на 24 часа при комнатной температуре, подсчитывают количество колоний, выросших и производят перерасчет на 1 куб.м воздуха. Если на чашках питательного агара выросли колонии плесневых грибов, их подсчитывают и делают пересчет на 1 куб.м воздуха. В протоколе количество плесневых грибов указывают отдельно.
Примечание: При переносе аппарата Кротова из одного помещения в другое его поверхность обрабатывают дезинфицирующим раствором. Столик, внутренние стыки и крышку прибора с внутренней и внешней стороны протирают спиртом (70%).
Для определения наличия золотистого стафилококка забор проб проводят на желточно-солевой агар (ЖСА). Чашки помещают в термостат при 37°С на 24 часа и выдерживают еще 24 часа при комнатной температуре. Колонии, подозрительные на стафилоккок, подлежат обязательной микроскопии и дальнейшей идентификации. С желточно-солевого агара снимают в первую очередь колонии стафилококка, которые образуют радужный венчик вокруг колонии (положительная лецитовителлазная реакция), дальнейшему зучению подвергают также пигментированные колонии и с отрицательной лецитовителлазной реакцией. Подозрительные колонии пересевают ачашки с кровяным или молочным агаром. Дальнейшее изучение их проводят по схеме.
Схема бактериологического исследования на стафилококк.
Первый день.
Посев на элективные среды (желточно-солевой, молочно-олевой или молочно-желточно-солевой агар). Засеянные среды выдерживают в термостате при 37°С в течение 2 суток, либо одни сутки в термостате и дополнительно 24 часа на свету при комнатной температуре.
Второй-третий день.
Просмотр чашек, фиксация в журнале характера и массивности роста. На вышеуказанных средах стафилококк растет в виде руглых, блестящих, маслянистых, выпуклых пигментированных колоний. На средах, содержащих желток, золотистый стафилококк, деленный от человека, в 60-70% случаев образует радужный венчик вокруг колонии (положительная лецитовителлазная реакция). Стафилококки животного происхождения дают положительную лецитовителлазную реакцию в 5-10% случаев. Отвивка на скошенный агар для дальнейшего исследования не менее 2-х колоний, подозрительных на стафилококк. Для исследования отвивают прежде всего колонии, дающие положительную лецитовителлазную реакцию. При тсутствии на чашках таких колоний дальнейшему исследованию подвергаются пигментированные колонии, схожие по морфологии со стафилококком. При одновременном наличии на чашках колоний стафилококка, отличающихся по пигменту, следует отвивать не менее двух колоний различного вида. Пробирки с посевом помещают в термостат при 37°С на 18-20 часов.