Оптимізація ранньої діагностики та вторинної профілактики раку грудної залози у загальній лікувальній (стр. 4 из 9)
Для порівняння результатів діагностики захворювань грудної залози різними методами розраховувалися чутливість, специфічність та точність методів, частка хибнопозитивних та частка хибнонегативних результатів обстеження за загальноприйнятими методами.
При оцінці показників ефективності для кожного параметру розраховували його 95% вірогідний інтервал (ВІ) (Лях Ю.Є. та ін., 2006).
При порівнянні показників ефективності використовувалися методи аналізу таблиць km (критерій ч2), а також процедура множинних порівнянь (з використанням арксинус перетворення Фішера) (Лях Ю.Є. та ін., 2006).
Для встановлення зв’язків між значеннями ознак, отриманих при проведенні анкетування і ризиком розвитку раку грудної залози були застосовані методи побудови математичних моделей: методи нейромережевого моделювання та методи побудови логістичних регресійних моделей (Казаков В.М. та ін., 2001).
Для оцінки ступеня впливу кожного з вхідних ознак на результат використовувався метод розрахунку відношення шансів (ВШ) з вказівкою 95% вірогідного інтервалу (ВІ) для цього показника (Лапач С.Н. та ін., 2000).
В усіх випадках перевірки гіпотез відмінність вважалася статистично значущою при рівні значущості p<0,05.
Розрахунки проводилися з використанням ліцензійних пакетів статистичного аналізу – Statistica 5.5 (StatSoftInc., 1999), MedStat (Лях Ю.Є., Гур’янов В.Г., 2004). Математичні моделі створювалися та аналізувалися у пакеті нейромережевого моделювання StatisticaNeuralNetworks 4.0 (StatSoftInc., 1999).
У третьому розділі«Організаційні форми та методичні підходи, спрямовані на поліпшення ранньої діагностики та вторинної профілактики раку грудної залози» розглянуті питання організації мамологічної допомоги у поліклініці міської лікарні, куди неодноразово звертаються жінки з різних питань, у тому числі й ті, у яких існує прихована форма РГЗ.
На мікроорганізаційному рівні мамологічної служби ЛПЗ наведено положення про мамологічний кабінет, його штатний розклад, дана схема взаємодії з суміжними службами.
Були розроблені «Схема селективного скринінгу» (табл.5) та «Алгоритм селективного скринінгу» (рис.2) в залежності від віку жінок. Принциповим було вирішення питання обстеження жінок, які вперше звернулися до лікувального закладу з будь-яких питань (крім термінових станів) протягом поточного року. Проведений аналіз відвідувань жінок до поліклініки довів, що за (2–3) роки практично всі жінки району обслуговування у віці до 75 років звертаються до лікарів з різними проблемами.
У роботі наведені алгоритми обстеження на всіх рівнях ЛПЗ.
Комплексний підхід до єдиних вимог протиракової боротьби з раком грудної залози дають можливість знизити захворюваність, покращити якість лікування та знизити смертність.
У четвертому розділі «Роль та місце контактної цифрової термомамографії у ранній діагностиці захворювань грудної залози» розглянуто питання застосування контактного цифрового термомамографа у діагностиці захворювань грудної залози, який на кольорових та чорно-білих термограмах кількісно та якісно відображає розподіл температури по поверхні грудних залоз.
При обстеженні за допомогою термографа жінок без патології грудних залоз встановлено, що вогнища гіпертермії з коливаннями температурної асиметрії, не перевищують +0,5°С…+1°С. Підвищення температурної асиметрії до +2°С в нормі спостерігали під час менструації та у другій половині менструального циклу.
Для виявлення термографічних ознак раку грудної залози провели обстеження 74 жінок, направлених в обласний протипухлинний центр із підозрою або з діагнозом раку грудної залози.
Встановлено чотири форми термографічної картини раку грудної залози:
· вогнищева форма (рис.3) – вогнища гіпертермії >+2°С локалізуються в одному з квадрантів, де розташована пухлина;
· дифузна форма (рис.4) – вогнища гіпертермії >+2°С…+8°С розташовані в двох квадрантах або над всією поверхнею ураженої залози;
· плямиста (маскувальна) форма (рис.5) термограми раку грудної залози характеризується вогнищами гіпертермії з перевищенням температурної асиметрії >+2°С, які розташовуються плямами по всій поверхні грудної залози;
· при термонегативній формі (рис.6) термограми раку грудної залози вогнища гіпертермії над локалізацією пухлини відсутні.
У результаті аналізу обстеження жінок співпадіння діагнозів відмічено у 81,1%±4,6%, хибнонегативні – у 8,1%±3,2%, хибнопозитивні результати – у 1,4%±1,3% жінок. Чутливість методу склала 90,9% (ВІ 82,7%–96,7%), специфічність – 87,5% (ВІ 50,6%–100%), точність – 90,5% (ВІ 82,7%–96,2%).
Високі діагностичні показники обумовлені також і тим, що до протипухлинного центру направлялися вже обстежені хворі на рак грудної залози чи підозрою на рак. Але отримані результати, особливо висока чутливість, надали можливість застосувати контактну цифрову термографію при проведенні селективного скринінгу в умовах поліклініки.
Встановлено особливості термограм у жінок із дисгормональними дисплазіями. Як правило, вогнища гіпертермії характеризувалися збільшенням кількісних показників температурної асиметрії до +1°С…+1,5°С. При виражених проліферативних процесах в тканині грудних залоз температурна асиметрія збільшується до +2°С…+2,5°С.
При проведенні морфологічних досліджень у хворих із температурною асиметрією більше +2°С з площею більше 10%–15% поверхні грудної залози встановлено, що цей факт обумовлений сполученням запалення, проліферативних процесів, збільшенням кількості новоутворених судин, що обумовлюють початок як передпухлинних процесів у тканині грудної залози, так і ознаками початкових форм раку.
Термограма хворих на гнійну кісту подібна термограмі хворих на рак грудної залози.
Термограми хворих на фіброаденому з вираженою проліферацією чітко відображують вогнище гіпертермії +1°С…+2°С у місті локалізації пухлини. Фіброаденоми без проліферативних процесів на термограмах не визначаються.
Доведено можливість ефективного застосування контактної термографії під час контролю за лікуванням дисгормональних порушень. Поліпшення клінічних даних на термограмах відзначаються зменшенням як температурної асиметрії, так і площі вогнищ гіпертермії.
У п’ятому розділі «Вторинна профілактика раку грудної залози за допомогою медичної технології формування «груп ризику», диспансерного спостереження та лікування хворих на передпухлинні захворювання грудних залоз» розглядаються методичні підходи з формування «груп ризику» за допомогою анкетного скринінгу.
Проведений аналіз 3168 анкет довів, що тільки 48 (1,5%±0,2%) жінок не відмітили у себе хоч би одного фактору ризику. Переважна більшість має проблеми з соматичним здоров’ям.
Дані анкетування свідчать, що переважна кількість опитуваних жінок, які звернулися до поліклініки, були у віці (41–50) років – 738 (23,7%±0,8%) та (51–60) років – 653 (20,9%±0,7%). Це підтверджує той факт, що жінки у віці (41–60) років, на який приходиться найбільша захворюваність РГЗ, часто відвідують поліклініки загальної лікувальної мережі.
Встановлено (рис.7), що сполучення декількох факторів ризику поступово наростає з 21 року (6 факторів), досягаючи сполучення 12 факторів у віці (40–50) років, зберігаючись на рівні 9 факторів у віці (60–70) років.
Рис.7. Динаміка поєднання найбільшої кількості ознак факторів ризику за віковими групами
Проведено аналіз питомої ваги ознак факторів ризику для кожної вікової групи. Встановлено, що з 3120 жінок, які мали фактори ризику, найбільша кількість –1344 (43,1%±0,9%) мали ендокринні порушення. В 717 (23,0%±0,8%) жінок виявлені запальні процеси печінки, жовчовивідних шляхів та геніталій. Порушення в репродуктивній системі відмічено у 569 (18,2%±0,7%), наявність в анамнезі випадків онкологічних захворювань у членів сім’ї встановлено у 289 (9,3%±0,5%). На травму грудної залози вказали 132 (4,2%±0,4%) та працювали у нічний час 69 (2,2%±0,3%) жінок.
На основі сукупності питомої ваги факторів ризику сформовані чотири «групи ризику», в яку включили 314 (10,1%±0,5%) жінок. Пацієнтки комплексно обстежені, у 87 (27,7%±2,5%) виявлена патологія, серед якої у 4,6%±2,2% встановлений діагноз РГЗ.
За допомогою побудови моделі штучної нейромережі проведено аналіз питомої ваги кожного фактору ризику за 42 ознаками. Відібрані 3 групи анкет. Перша група – 108 пацієнток, які не мали патології грудних залоз. Другу групу склали анкети 250 жінок, у яких виявлені доброякісні пухлини. У третю групу ввійшли 122 ретроспективно анкетованих пацієнтки з раніше перенесеним раком грудної залози.
Результати прогнозування ризику розвитку РГЗ у рамках моделі L-42 наведені в табл.6.
Таблиця 6
Результати прогнозування ризику розвитку РГЗ у рамках моделі L-42
| Результати | Навчаюча множина | Тестова множина | ||
| РГЗ | Захворювання не виявлено | РГЗ | Захворювання не виявлено | |
| Усього випадків | 104 | 276 | 18 | 82 |
| Вірний прогноз | 91 | 242 | 13 | 64 |
| Невірний прогноз | 13 | 34 | 5 | 18 |
Чутливість моделі L-42 на навчаючій множині склала 87,5% (ВІ 80,4%–93,2%), специфічність 87,7% (ВІ 83,6%–91,3%). Чутливість цієї моделі на тестовій множині склала 72,2% (ВІ 48,2%–90,9%), специфічність 78,0% (ВІ 68,4%–86,4%), що підтверджує адекватність побудованої моделі.
На виділеному наборі чотирьох найбільш вірогідних факторних ознак була побудована модель прогнозування ризику розвитку РГЗ (L-4). Після підсумків вагомих коефіцієнтів моделі на навчаючій множині була проведена оптимізація порога прийняття рішення моделі на навчаючій і контрольній множині з використанням ROC процедури. Отримано значення Ycrit=0,343, у випадку, коли у результаті розрахунків у рамках побудованої моделі значення Y<0,343 прогнозується відсутність патології, у протилежному випадку прогнозується розвиток захворювання.