Для развития туберкулеза кожи имеет значение ряд предрасполагающих моментов, особенно важно состояние организма человека.
Необходимо подчеркнуть решающую роль состояния коры головного мозга в патогенезе и санации туберкулеза вообще и туберкулеза кожи в частности. Ослабленный организм легче подвержен воздействию туберкулезной инфекции, чем полный силы. Имеют значение перенесенные острые инфекционные заболевания. Различные участки кожного покрова не в одинаковой мере поражаются туберкулезом. Так, кожа лица поражается значительно чаще, чем кожа волосистой части головы. Кроме того, различные формы туберкулеза кожи имеют излюбленную локализацию: lupus tumidus — на ушных раковинах, носу; индуративная эритема — на голенях и т. д.
По данным кафедры кожных и венерических болезней Киевского медицинского института, из 1 700 больных у 63,8% туберкулезные поражения кожи локализовались в области лица; у 31,9% местом локализации болезни был нос. Развитие своего заболевания 64% всех больных относят к детскому или юношескому возрасту — до 19 лет. В действительности цифра эта должна быть выше и отнесена к еще более молодому возрасту, так как больные не всегда сразу обращаются к врачу.
Поражаемость женщин и мужчин была почти одинакова: 51,2% женщин и 48,8% мужчин.
Для установления диагноза туберкулеза кожи используют данные клинической картины заболевания, анамнез больного, его общее состояние и т. п. Однако у ряда больных диагностика может быть затруднительной. В этих случаях пользуются рядом вспомогательных исследований, которые могут подтвердить или отвергнуть поставленный диагноз. К подобным исследованиям относятся туберкулиновые реакции с соответствующим учетом их результатов. Большое значение имеет наличие у больного других сопутствующих заболеваний туберкулезной этиологии. Кроме того, прибегают к методу патогистологических исследований. Необходимо, однако, помнить, что результаты гистологического исследования биопсированного участка пораженной кожи не всегда дадут абсолютную уверенность в том, что заболевание вызвано туберкулезной палочкой. Ряд хронически протекающих заболеваний кожи (сифилис, хронические формы язвенной пиодермии и др.) могут дать при исследовании гистологического препарата картину, похожую на ту, которая наблюдается при туберкулезном поражении.
Таким образом, безусловно достоверна диагностика туберкулезного заболевания только при обнаружении в очаге поражения туберкулезной палочки. Следует, однако, иметь в виду, что обнаружить возбудителя в туберкулезных очагах кожи очень не легко. При развившемся продуктивном воспалительном процессе туберкулезные палочки исчезают из очага поражения или их остается настолько мало, что обнаружение их в мазках или в биопсированных кусочках очагов поражения —скорее счастливая находка, чем закономерность. Чаще возбудителей туберкулеза можно найти в язвенных формах туберкулезных поражений кожи или видимых слизистых оболочек. Кроме того, необходимо помнить, что найденные при исследовании кислотоупорные палочки не обязательно должны быть туберкулезными бациллами. Это могут быть бациллы лепры и бациллы смегмы.
Также не всегда удается получить рост туберкулезных палочек при посеве материала, взятого из туберкулезного очага кожи. Поэтому отрицательный результат посева не может служить достаточно убедительным доказательством отсутствия туберкулезной инфекции и не дает права отрицать предполагаемую туберкулезную этиологию того или иного кожного заболевания.
Несравненно более ценные результаты дает биологический метод исследования путем прививки исследуемого материала чувствительным к туберкулезной инфекции животным (например, морской свинке, которая чрезвычайно легко инфицируется туберкулезной палочкой).
Гистопатологические изменения. Наиболее частой реакцией со стороны кожи на внедрение туберкулезной бациллы является развитие гранулемы, называемой бугорком. Обычно бугорок формируется грануляционной тканью, состоящей из пластинчатых клеток с бледно окрашивающимся пузырькообразным ядром — эпителиоидных клеток. Среди этих элементов лежат крупные, гигантские клетки с многочисленными ядрами, располагающимися кольцом по периферии тела клетки— гигантские клетки типа ланггансовых (рис. 51).
При исследовании гистологических препаратов вульгарной волчанки и скрофулодермы А. Я. Дегтяр обнаружила в гранулемах большое количество новообразованных сосудов; в центральных участках очагов поражения в стенках сосудов наблюдались явления некробиоза, напоминающие таковые при аллергических заболеваниях. Такие бугорки соответствуют пролиферативной фазе развития бугорка и носят название эпителиоидных бугорков.
В других случаях бугорки представляют собой очаговое скопление среди белковой массы экссудата клеток лимфоидного типа с примесью макрофагов и лейкоцитов — это экссудативная форма развития бугорков; такие бугорки называются лимфоидными.
Иногда бугорки под микроскопом выявляются в виде очаговых некрозов ткани. В этих случаях преобладают альтеративные изменения; такие бугорки называются некротическими и, вероятно, являются выражением отрицательной анергии.
В центре бугорков, как подтверждали наши исследования, могут нарастать явления некробиотических изменений, называемые творожистым, казеозным перерождением. Клеточные элементы инфильтрата претерпевают при этом явления кариолизиса и кариорексиса, заканчивающегося полным распадом клеточных элементов.
В очагах поражений отмечается исчезновение эластических волокон, разрежение, дегенерация и разрушение коллагеновой ткани и выявление аргентофильных волокон, пронизывающих инфильтрат в виде густых сетей. Аргентофильные волокна сохраняются дольше других волокнистых субстанций дермы, когда уже погибают эластические и коллагеновые волокна, и распадаются только в очагах далеко зашедшего некроза тканей (рис. 52).
В нервных волокнах возникают явления их дегенерации. В гуще инфильтрата нервных волокон мало. Обычно они истончены, напоминая собой тени. Кое-где в них попадаются расширенные варикозные участки. На отдельных пространствах нервные волокна прерываются.
К периферии от очага поражения, наряду с более или менее хорошо сохранившимися нервными волокнами, имеются волокна, находящиеся в стадии дегенерации, вплоть до распада волокон на отдельные мелкие зерна.
Образование бугорка наблюдается в стадиях развившегося туберкулеза кожи. В начальных фазах развития туберкулезного поражения кожи воспалительный процесс в своем формировании не имеет вышеописанного строения бугорка. Здесь имеются явления банального воспаления, Интересно то, что в этой фазе развития туберкулезного процесса кожи в гистологическом препарате при специальной окраске (по Циль-Нильсену) сравнительно легко обнаруживаются туберкулезные бациллы.
Наши совместно с М. Т. Брилем исследования показали, что и в здоровой на вид коже при волчанке и скрофулодерме происходит ряд патологических изменений, которые носят почти закономерный характер.
Экспериментальный туберкулез кожи. При прививке туберкулезных палочек морским свинкам в течение ближайших двух недель постепенно развивается банально воспалительный инфильтрат, превращающийся в небольшую язву. В тканях язвы обнаруживаются туберкулезные бациллы. Вслед за этим развивается общая туберкулезная инфекция, приводящая животных к смерти. Если туберкулезные палочки вводить в кожу уже инфицированному ранее туберкулезом животному, то через 1—2 дня на месте введения бацилл образуется интенсивная краснота со значительной тестоватой отечностью. Через несколько недель очаг поражения заживает, на месте поражения остается атрофированный участок кожи.
Я. Л. Рапопорт получил у кроликов локализованный в определенном участке кожи бугорковый туберкулез, аналогичный волчанке человека. Опыты производились следующим образом. Кролики сенсибилизировались повторными парэнтеральными введениями лошадиной сыворотки. По истечении периода сенсибилизации кроликам производилась внутрикожная разрешающая инъекция той же сыворотки и одновременно их заражали туберкулезом путам введения взвеси туберкулезных бацилл в кровяное русло. В месте инъекции сыворотки развивалось гиперергическое воспаление (феномен Артюса), в очаге которого через 18—24 дня у зараженных туберкулезом животных возникали туберкулезные бугорки.
Взаимоотношение между туберкулезом кожи и туберкулезом других органов изучалось многими авторами. Н. С. Смелов, К. В. Помельцов и Мазина считают, что приблизительно у 26% больных волчанкой имеется активный туберкулез легких, который в большинстве случаев протекает благоприятно. У больных скрофулодермой активный Процесс в легких встречается несколько чаще, чем у больных волчанкой.
По данным Н. Л. Россиянского и В. Г. Штефко, в увеличенных регионарных лимфатических узлах больных волчанкой в большинстве случаев обнаруживаются изменения туберкулезной природы.
О. Н. Подвысоцкая считает, что у 30% больных волчанкой имеют место туберкулезные поражения в костях, особенно в мелких — кистей и стоп.
Таким образом, в настоящее время нет необходимости доказывать, что туберкулезные поражения кожи представляют собой проявление общей туберкулезной инфекции организма, а следовательно, и больные туберкулезом кожи требуют такого же заботливого отношения, как и больные туберкулезом других органов.