Известно, что повсеместное использование антибиотиков широкого спектра действия оказывает влияние на бактериальную флору, вызывая селекцию резистентной популяции из локуса инфекции или эндогенной микрофлоры пациента. Резистентные штаммы микроорганизмов могут передаваться от пациента к пациенту через руки и окружающую среду при нарушении санитарно–гигиенического режима в хирургическом отделении. Известно, что при пребывании пациента в хирургическом стационаре в течение 48 часов происходит заселение его биологических экониш (кожа, слизистые дыхательных путей и желудочно–кишечного тракта) госпитальными штаммами микроорганизмов.
В настоящее время целесообразность антибиотикопрофилактики в плановой абдоминальной хирургии не вызывает сомнения, в литературе разбираются вопросы оптимального назначения антибиотиков для получения максимальной клинической эффективности. За последние 20 лет профилактическое применение антибиотиков при хирургических вмешательствах спасло больше человеческих жизней, чем любое другое усовершенствование в этой области[25].
Оптимальным временем начала антибиотикопрофилактики является преднаркозное введение первой дозы препарата с тем, чтобы оперативное вмешательство выполнялось на фоне максимальной концентрации антибиотика в крови и тканях, которые сохраняются в течение всего периода времени оперативного вмешательства.
Главной ошибкой времени введения первой дозы антибиотика является послеоперационное начало профилактического курса, так как во время операции попавшая в рану микрофлора при наличии «хорошей питательной среды» размножается, а применение антибиотиков становится малоэффективным и нецелесообразным [25].
Установлено, что если антибактериальная терапия начинается более чем за 2 часа до момента разреза, то послеоперационная инфекция развивается в 3,8% случаев по сравнению с 0,5% при введении антибиотика за 1 час до начала операции. Если же антибиотик вводится после начала операции, частота развития инфекции начинает возрастать, достигая 5% к 8–9 часам после разреза, причем, чем позже после начала операции предпринята антибиотикопрофилактика, тем выше вероятность развития инфекции [23].
Фармакокинетические исследования цефалоспоринов указывают, что после однократного внутривенного введения препаратов перед операцией при выполнении лапароскопической холецистэктомии их максимальная концентрация в крови определяется через 15 минут. Периоперационное назначение офлоксацина с профилактической целью при очаговых образованиях печени (гемангиома, аденокарцинома, эхинококк) показывает, что при внутривенном введении первой дозы 200 мг офлоксацина за 15 минут до начала оперативного вмешательства создается достаточная терапевтическая концентрация препарата в крови и тканях печени [23]. Использование метронидазола (Метрогила) как антианаэробного препарата не только позволяет воздействовать на анаэробную флору, но и потенцирует эффект цефалоспоринов на аэробные бактерии. Благодаря этому создаются условия воздействия на весь спектр возбудителей интраоперационной инфекции. Широкое использование Метрогила обусловлено высокой эффективностью препарата в отношении анаэробов, хорошей переносимостью и отсутствием к нему резистентности со стороны бактерий. Препарат эффективен в отношении возбудителей, устойчивых к другим анаэробным препаратам. Начальная доза препарата при внутривенном введении составляет 15 мг/кг. Максимальная суточная доза – 4г.
В отношении сроков предоперационного применения антибиотиков в плановой абдоминальной хирургии пока нет единого мнения, и это является предметом дискуссии. Существует несколько временных интервалов продолжительности назначения антибиотиков в послеоперационном периоде. По данным М.И. Кузина и соавт [13], при чистых операциях используется однократное преднаркозное введение антибиотиков. Ультракороткий курс (в течение 24 часов) с обязательным преднаркозным введением рекомендуется использовать при условно–чистых операциях, а при особых показаниях – при чистых операциях. Кратковременная профилактика (48–72 часа) чаще используется при загрязненных операциях и в ряде случаев – при условно–чистых. Длительная антибиотикопрофилактика (более 3 суток) применяется при «загрязненных» и «грязных» операциях. Антибиотикопрофилактика продолжительностью не более чем 24 часа рассматривается некоторыми авторами, как оптимальное время. При расширении временного диапазона назначения антибиотиков рассматривается, как антимикробная терапия.
Отимальным периодом профилактического применения антибиотиков при абдоминальных операциях являются 48–72 часа с обязательным преднаркозным введением препарата. В то же время нельзя исключить удлинение этого срока, который определяется конкретной клинической ситуацией [25].
Важным для целей профилактики является выбор антимикробного препарата. Ориентирами служат учет характера микрофлоры, вегетирующей в оперируемом органе, а также полная информация о госпитальных штаммах данного стационара. В этих условиях средством выбора являются антибиотики широкого спектра действия, которые способны эффективно воздействовать на потенциального возбудителя. При выборе антибиотика одним из важных условий является обеспечение достаточной концентрации в крови и тканях оперируемого органа на весь период оперативного вмешательства. Антибиотик должен обладать минимальной токсичностью. Препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность. Важнейший принцип при назначении антимикробного препарата – знание того, будет ли во время предстоящей плановой операции осуществлен доступ к тем участкам организма, которые достоверно колонизированы облигатными анаэробами (Bacteroides spp.). Если предполагается наличие анаэробной микрофлоры, например, при операциях на толстой кишке, дистальных отделах подвздошной кишки или при аппендэктомии, то следует применять антибактериальные препараты, эффективные в отношении Bacteroides spp.[21]
При выборе дозы антибиотика основным условием должно стать обеспечение достаточной концентрации в крови и тканях. Следует стремиться к достижению концентрации, в 2–3 раза превышающей МПК для вероятного возбудителя. Выбор пути введения антибиотика производится в зависимости от клинической ситуации. Внутривенное введение обеспечивает быстрое создание высокой концентрации препарата в крови и в тканях.
В то же время при внутримышечном введении антибиотики дольше удерживаются в тканях, создается депо для их постепенного поступления в кровь.
В связи с изложенным вполне закономерно возникает вопрос, какие антимикробные препараты следует использовать с профилактической целью. В настоящее время не существует унифицированных схем. Ни один отдельно взятый антибиотик не может обеспечить профилактики всех видов хирургической инфекции. Любая из схем антибиотикопрофилактики может оказаться неэффективной, если не учитывать факторы риска развития послеоперационных гнойных осложнений, а также микробиологический пейзаж госпитальной флоры, который индивидуален для каждого хирургического стационара. Очевидна целесообразность разработки формуляра применения антимикробных препаратов для каждой хирургической клиники.
Основным принципом антибиотикопрофилактики является периоперационное назначение препарата широкого спектра в адекватных дозах. При выборе антимикробного препарата необходимо учитывать не только состояние больного, но и факторы хирургической агрессии [25].
1.3 Применение анальгетиков в послеоперационном периоде
Целью послеоперационного обезболивания считается устранение или уменьшение боли и связанного с ней дискомфорта с минимальными побочными эффектами и затратами.
Послеоперационное обезболивание – актуальная проблема в современной хирургии. Системное введение опиоидных анальгетиков является распространенным подходом в обезболивании пациентов после хирургических вмешательств, но не обеспечивает в полной мере эффективность проводимой терапии. Угроза развития нежелательных явлений опиоидов, прежде всего у пациентов "группы риска", является одной из причин ограничения дозы, что в свою очередь снижает эффективность их применения. В стратегии терапии боли мультимодальная концепция предусматривает назначение неопиоидных анальгетиков (нестероидные противовоспалительные препараты – НПВС, парацетамол, метамизол) и применение регионарных методов обезболивания.
Многими исследователями демонстрируется, что системное введение НПВС позволяет эффективно проводить обезболивание, в том числе в комбинации с другими анальгетиками. Однако широкое применение НПВС ограничено потенциальным риском развития серьезных нежелательных явлений в раннем послеоперационном периоде. Необходимость тщательного гемостаза, особенно на фоне антикоагулянтной терапии, отсутствие противопоказаний (анамнез язвенной болезни желудочно-кишечного тракта – ЖКТ, бронхиальная астма, заболевание почек с нарушением функции) являются клиническими аспектами, которые следует учитывать при назначении НПВС[27].
Принципы лечения послеоперационной боли.
Обезболивание должно проводиться из соображений гуманности, но в настоящее время имеется много доказательств, что обезболивание несет важное физиологическое значение. Эффективное обезболивание не только означает гладкий послеоперационный период с ранней выпиской из больницы, оно может снизить частоту возникновения осложнений и хронических болевых синдромов.
Послеоперационное обезболивание должно отражать потребности конкретного больного, что можно достигнуть только с учетом всех этиологических факторов в совокупности. Их можно подразделить на клинические факторы, факторы самого больного и местные факторы. При конечном анализе адекватность обезболивания определяется ощущениями самого больного[35].