Обезболивание у пациентов пожилого возраста.
Пожилые люди составляют особую категорию в отношении обезболивания. Могут возникать трудности в оценке и общении, поэтому выбор метода обезболивания должен учитывать это. Как правило, пожилые меньше жалуются на боль и требуют меньших доз анальгетиков для достижения адекватной анальгезии. Многие из них испытывают страх, что может способствовать усилению боли после операции.
Вводимые анальгетики всасываются и метаболизируются, как правило, медленнее. На практике дозы НПВС и опиоидов уменьшают из-за снижения печеночного метаболизма. Поскольку метаболиты морфина и петидина выводятся почками, то любое снижение ренальной функции будет приводить к кумуляции повторных доз. Пожилые часто принимают более одного препарата для лечения сопутствующих заболеваний, поэтому возможны реакции взаимодействия между препаратами.
Местное обезболивание. Блокады нервных стволов - наиболее эффективный способ послеоперационного обезболивания. Межрёберная блокада улучшает функцию лёгких после операций на груди и верхней части живота, а боль ниже пояса можно устранить эпидуральной блокадой, которая одновременно помогает восстановить функцию ЖКТ. Следует помнить, что зона эпидуральной блокады обычно распространяется у пожилых обширнее и может вызвать нарушение функции дыхания из-за паралича межрёберных мышц. Одновременно может возникнуть выраженный симпатический блок со значительным снижением АД. При соблюдении осторожности эпидуральная блокада может успешно использоваться у пожилых с хорошим эффектом обезболивания и улучшением подвижности больных, и реабилитации.
НПВС – часто недооцениваются. Однако желудочно-кишечные расстройства у пожилых происходят чаще и нужно помнить о возможности поражения функции печени или почек.
Опиоиды. Нужно использовать традиционный внутримышечный или внутривенный пути введения, которые дают быстрый результат, оцениваемый медперсоналом. Пожилые могут быть очень чувствительны к опиоидам и побочные эффекты в виде избыточной седатации и угнетения дыхания имеют большее значение. Из-за возрастных изменений функции печени и почек требуются более низкие дозы опиоидов, а продолжительность их действия может увеличиваться. Нельзя использовать более одного препарата одновременно. Как правило, сначала вводят половину обычной взрослой дозы, особенно внутривенно. Затем вводят небольшие дозы с регулярными интервалами[35].
1.4 Характеристика операционных ран
Раной(vulnus) называется всякое механическое повреждение организма, сопровождающееся нарушением целостности покровных тканей – кожи или слизистых оболочек.
Рана имеет следующие признаки.
-Боль – особый вид субъективного чувства внутреннего дискомфорта, возникающего в результате чрезмерной механической, термической или химической стимуляции уни– и полимодальных ноцицепторов покровных тканей, внутренних органов и глубоких соматических структур.
Боль является защитной реакцией организма, но длительные интенсивные боли вызывают истощение центральной нервной системы, что неблагоприятно сказывается на функции жизненно важных органов
-Кровотечение – обязательный признак раны, так как повреждение любой ткани, начиная с кожи и слизистой оболочки, сопровождается нарушением целостности сосудов.
-Зияние – это расхождение краёв раны. Выраженность расхождения краёв раны определяется отношением её оси к линиям Лангера, показывающим основные направления расположения глубоковолокнистых структур кожи.
Операционные же раны имеют ряд особенностей в отличие от обычной (случайной) раны. Операционная рана наносится умышленно, с лечебной или диагностической целью, в особых асептических условиях, с минимальной травматизацией тканей, при обезболивании, с тщательным гемостазом и, как правило, с сопоставлением и соединением швами рассечённых анатомических структур. Таким образом, при операционных ранах отсутствует боль, к минимуму сведена возможность кровотечения, а зияние обычно устраняется в конце операции наложением швов, то есть основные признаки раны искусственно устраняются. Благодаря своим особенностям операционные раны склонны к заживлению первичным натяжением.
Классификация фаз заживления раны:
I. Фаза– фаза воспаления (1–5 дней). В ней выделяю период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей.
II. Фаза – фаза регенерации (6–14 дней)
III. Фаза образования и реорганизации рубца ( с 15 дня).
Всё приведённое выше и будет определять стратегию лечение больного в послеоперационном периоде.[11]
1.5 Аппендицит
Это – воспаление червеобразного отростка слепой кишки; одно из самых частых хирургических заболеваний органов брюшной полости.
В патологическом процессе как правило, участвует смешанная микрофлора (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки, анаэробы). Возбудители внедряются в стенку червеобразного отростка непосредственно из его просвета, т.е. энтерогенным путем. Этому способствует застой содержимого в отростке, вызываемый различными причинами (перегибом отростка, наличием в его просвете каловых камней, инородных тел, густого содержимого, гиперплазией лимфоидной ткани слизистой оболочки отростка). [15].
Классификация: в соответствии с наиболее распространённой классификацией выделяют следующие клинические формы заболевания.
1. Острый простой ( поверхностный, катаральный ) аппендицит:
а) без общеклинических признаков, но со слабыми местными, быстро проходящими проявлениями заболевания
б) с незначительными общеклиническими признаками и местными проявлениями заболевания.
2. Деструктивный острый аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный )
а) с клинической картиной заболевания средней тяжести и признаками местного перитонита;
б) с тяжёлой клинической картиной и признаками местного перитонита
3. Осложнённый аппендицит:
а) с аппендикулярным инфильтратом;
б) с аппендикулярным гнойником
в) с разлитым перитонитом
г) с прочими осложнениями (пилефлебитом, сепсисом и пр.) [16].
Лечение острого аппендицита заключается в проведении операции по удалению аппендикса (аппендэктомии), и последующей реабилитации при стационаре. Принципы лечения аппендицита зависят от тяжести клинической формы. Согласно Единым медико–экономическим стандартам по хирургии от 15 мая 2001 года, в зависимости от тяжести клинической формы, существует несколько подходов лечения аппендицита (Приложение 1), но стандартов применения антибиотиков, где конкретно указаны препараты, нет.
Из всего выше перечисленного следует, что назначение антибиотикопрофилактики будет зависеть от клинической формы заболевания и от качества проведенной операции.
По мнению ряда специалистов при неосложнённой аппендэктомии нужно проводить следующую антибиотикопрофилактику: переоперационное внутривенное введение амоксиклава (в дозировке 1,2г) или ампицилина сульбактама (в дозировке 1,5г)[20].
После операции пациент в течение пяти – семи дней находится в стационаре, получая антибактериальную и анальгетическую терапии (если это требуется), а также дополнительное лечение (физиотерапию, спазмолитики, пробиотики, местные противомикробные и ранозаживляющие препараты).
1.6 Холецистит
Это острое или хроническое воспаление желчного пузыря. Воспалительный процесс в стенке желчного пузыря может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий перестраивается в бокаловидные и слизистые клетки, которые вырабатывают большое количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом. Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи. Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие микроорганизмы: кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки, анаэробы [6].
Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы - камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями. Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке желчного пузыря [16].
Классификация:
1. Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочкой
2. Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.
3. Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки желчного пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря – гнойное воспаление желчного пузыря.[16].