Лечение калькулёзного холецистита заключается в проведении операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомия) и последующей реабилитации в стационаре. Длительность лечения зависит от клинической формы холецистита и от типа операции (лапароскопическая холецистоэктомия, лапаротомия по Кохеру, доступ по Фёдорову и т.д.).
Согласно Единым медико–экономическим стандартам по хирургии от 15 мая 2001 года, в зависимости от тяжести клинической формы, существуют разные подходы к лечению холецистита (Приложение №1).
Согласно стандартам, утвержденным приказом МЗ РФ №125 от 17.04.98 для антибиотикотерапии острого калькулёзного холецистита должны применяться следующие препараты:
Ципрофлоксацин ( индивидуальный режим), обычно внутрь по500мг 2 раза в сутки ( в отдельных случаях разовая доза может составлять 750мг, а кратность приёма 3-4 раза в сутки). Продолжитель ность лечения от 10 дней до 4 недель.По показаниям терапия может быть начата с в/в (капельно) введения 200мг 2 раза в сутки
Доксициклин, внутрь или в/в(капельно) назначают в 1-й день лечения 200мг в сутки в последующие дни 100-200мг в сутки в зависимости от клинического течения заболевания. Кратность приёма 2 раза в сутки. Продолжительность лечения от 10дней до 4 недель.
Цефалоспорины, например фортум или кефзол, или клафоран, в/м по 2г каждые 12 часов или 1,0г каждые 8 часов. Курс лечения в среднем 7 дней
Септрин внутрь по 960мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов ( или в/в капельно), из расчёта 20мг/кг триметоприма и 100мг/кг сульфаметоксазола в сутки, кратность введения 2 раза в сутки в течение 2 недель.
Сроки лечения антибактериальными средствами включают и послеоперационный период. Выбор антибактериального препарата определяется многими факторами. Важно не использовать препараты, обладающие гепатотоксическим действием. При гнойном процессе препаратом выбора является меронем (500мг в/в капельно каждые 8 часов) [1].
Существующие антибактериальные препараты делятся на группы в зависимости от степени проникновения в желчь (Приложение 2).
1.7 Характеристика групп антибиотиков и препаратов анальгетиков, наиболее часто применяющихся в хирургическом отделении
Пенициллины
В группу пенициллинов входят природные соединения, продуцируемые различными видами плесневого гриба Penicillium и ряд полусинтетических. Основой молекулы всех пенициллинов (пенициллиновым ядром), является 6–амино–пенициллановая кислота–сложное гетероциклическое соединение, состоящее из двух колец: тиазолидинового и бета–лактамного.
Пенициллины оказывают бактерицидное действие на микроорганизмы, находящиеся в фазе роста. Антибактериальный эффект связан с их специфической способностью ингибировать синтез пептидогликанов клеточной стенки микроорганизмов.
Различают четыре градации пенициллинов: 1-я природные (бензилпенициллин, бициллины), 2-я – полусинтетические, действующие преимущественно на грамположительные бактерии и некоторые грамотрицателбные дикокки(оксациллин, клоксациллин), 3-я – активны в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий (ампициллин, амоксициллин, карбенициллин и др.), 4-я – влияющие главным образом на грамотрицательную флору (уреидопенициллины – азлоциллин, мезлоциллин).
Основные побочные эффекты пенициллинов – это диспептпческие явления, аллергические реакции, нефротоксичность, психомоторные нарушения, лейкопения, нейтропения, агранулоцитиоз (Приложение 4)[15].
Цефалоспорины
Цефалоспорины – антибиотики, в структуре которых лежит 7-аминоцефалоспориновая кислота. Основные особенностями цефалоспоринов являются широкий спектр действия, высокая бактерицидность, относительно большая по сравнению с пенициллинами резистентность к β – лактамазам. Цефалоспорины ингибируют специфический фермент (транспептидазу), в виду чего нарушается синтез пептидогликанов клеточной стенки бактерий.
В зависимости от спектра действия и активности цефалоспорины делятся на 4 поколения.
- поколение узкого спектра(цефазолин, цефалотин, цефалексин).
- поколение действуют на грамположительные и некоторые грамотрицательные бактерии(цефуроксим, цефотиам, цефоклор и др.)
- поколение широкого спектра, обладают высокой активностью в отношении грамотрицательных бактерий (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон и др.)
-поколение широкого спектра (цефепим).
Основные побочные эффекты цефалоспоринов те же что и у пенициллинов.[15]
Аминогликозиды
Аминогликозиды получили своё название в связи с наличием в молекуле аминосахаров, соединённых гликозидной связью с агликоновым фрагментом. Структурным элементом антибиотиков- аминогликозидов является 2- дезокси- D- стрептамин. Различают 3 поколения аминогликозидов (Таблица 1)
Таблица 1. Классификация аминогликозидов
| I поколение | II поколение | III поколение |
| Стрептомицин | Гентомицин | Амикацин |
| Неомицин | Тобрамицин | |
| Канамицин | Нетилмицин |
Все антибиотики этой группы имеют широкий спектр действия, вызывая стаз или убивая многие грамположительные, особенно грамотрицательные микроорганизмы. В относительно малых концентрациях они связывают 30S субъединицу рибосомы и останавливают синтез белка (вызывают бактериостаз), в больших нарушают проницаемость и барьерные функции цитоплазматических мембран (бактерицидный эффект).
Все антибиотики- аминогликозиды обладают характерными токсическими свойствами – нефро- и особенно ототоксичностью (кохлеарной и вестибулярной) [15].
Синтетические антибактериальные препараты
В эту группу входят сульфаниламиды, производные фторхинолона, нафтиридина и нитрофурана(пипемидовая кислота и др.), имидозола, обладающие различными видами активности: противопротозойная и противомикробная (метронидазол и др.), противогрибковая (клотримазол и др.).
Из этой группы препаратов в хирургическом отделении применялся только производное имидазола метронидазол.
Метронидазол действует бактерицидно. Он встраивается в дыхательную цепь простейших и анаэробов, что нарушает дыхательные процессы и вызывает гибель клеток. Кроме того у некоторых видов анаэробов обладает способностью подавлять синтез ДНК и вызывать её деградацию[15].
Анальгетики
Промедол– относится к группе опиоидных анальгетиков. Применяется обычно в дозе 20 мг в/м, что вызывает 3-4-х часовую анальгезию. По анальгетической активности он несколько слабее морфина, но значительно менее токсичен, в меньшей степени угнетает дыхательный центр, реже вызывает рвоту.
Трамадола гидрохлорид (Трамал) - анальгетик, опосредующий обезболивающий эффект как через m-опиоидные рецепторы, так и путем ингибирования норадренергического и серотонинергического механизма передачи болевой импульсации. Трамадол характеризуется сравнительно высокой биодоступностью - 60-70 % при разных способах введения, быстрым и длительным болеутоляющим эффектом. Анальгетическая активность составляет 0,05-0,09 активности морфина [10].
Таким образом, изучение литературы по распространённости данных хирургических заболеваний, этиологии и патогенеза, особенности хирургического вмешательства и мер профилактики послеоперационных осложнений даёт нам возможность с более правильной точки зрения провести анализ применения антибактериальных и анальгетических препаратов, применяемых в пред– и послеоперационном периоде при аппендэктомии и холецистэктомии.
Глава 2. Экспериментальная часть
2.1 Объект материалы и методы исследования
Экспериментальная часть исследования проводилась на базе хирургического отделения МУЗ МСЧ №11. При проведении исследования были использованы методы непосредственного наблюдения, ретроспективный анализ литературных источников (глубина поиска составила 10 лет), логический и статистический методы.
2.2 Характеристика МУЗ МСЧ №11
МУЗ МСЧ №11 располагается в Кировском районе г. Перми. МСЧ имеет поликлинику и стационар. Стационар имеет 13 отделений.
Таблица 2 – Структура стационара МУЗ МСЧ №11.
| Отделение | Количество койко – мест |
| Кардиологическое | 60 |
| Гастроэнтерологическое | 25 |
| Восстановительного лечения | 55 |
| Хирургическое | 80 |
| Травматологическое | 30 |
| Нейрохирургическое | 50 |
| Урологическое | 35 |
| Неврологическое | 60 |
| Офтальмологическое | 30 |
| Дерматологическое | 60 |
| Ревматологическое | 40 |
| Сестринского ухода | 25 |
| Отоларингологическое | 25 |
| И того | 575 |
Стационар рассчитан на 575 койко – мест (таблица 2). В хирургическом отделении имеется 80 коек, которые распределены по подразделениям: плановая хирургия – 15 коек, областные – 5 коек, экстренная хирургия – 45 коек, гнойная хирургия – 15 коек.
Таблица 3 – Расход денежных средств МУЗ МСЧ №11 по хирургическому отделению за 2006–2007 гг
| 2006 год | 2007 год | |
| Денежные средства потраченные на приобретение ЛС; тыс. руб. | 712,601 | 1174,543 |
| Денежные средства потраченные на приобретение АБП; тыс. руб. | 188,832 | 329,946 |
В таблице 3 приведены данные о расходовании денежных средств на приобретение ЛС, изделий медицинского назначения(ИМН) за период с 2006–2007г.; расходы на АБП составляют примерно 30% из всех приобретённых ЛС и ИМН. В связи с появлением новых достаточно дорогостоящих препаратов, расходы ЛПУ на АПБ постоянно растут. Данную динамику роста расходов на АБП можно увидеть на рисунке 1.