2.8 Определение ориентировочной стоимости АБП
Важным показателем, который влияет на выбор АБП, является соотношение эффективность/стоимость. Во многих случаях введение фармакологических ограничений (дозы, пути введения, кратность назначений, продолжительность курса лечения) позволяет снизить стоимость лечения без ухудшения его качества. Особое значение имеет кратность введения, предпочтение отдают антибиотикам применяемым 1-2 раза в день(например: цифран, доксициклин и др. требуют 2х кратного введения в сутки).
Существует достаточно много возможностей повышения эффективности и безопасности антибиотикопрофилактики и терапии, а также снижение её стоимости. Прежде всего – это рациональный подбор антибиотиков с учётом данных доказательной медицины и сведений о резистентности микроорганизмов, и составление стандартов лечения хирургических заболеваний, содержащих алгоритмы выбора препаратов. По листам назначений лекарственных препаратов мы провели расчёты среднего курса антибиотикопрофилактики при аппендиците (Приложение 3) и рассчитали среднюю стоимость антибиотикопрофилактики на 1 больного. Стоимость антибиотикопрофилактики на одного больного составила примерно 219,38 руб.
Для более точного анализа мы рассчитали среднюю стоимость антибиотикотерапии на одного больного в зависимости от клинической формы аппендицита (таблица 10).
Таблица 8 – Средняя стоимость антибиотикотерапии на одного больного в зависимости от клинической формы аппендицита.
| Клиническая форма аппендицита | Средний курс лечения, дн. | Средняя стоимость антибиотикотерапии |
| Катаральный аппендицит | 1,7 | 171,3 руб. |
| Флегмонозный аппендицит | 2,2 | 225,3 руб. |
| Гангренозный аппендицит | 3 | 452,5 руб. |
| Перфоративный аппендицит | 6,3 | 318,0 руб. |
Из таблицы 8 видно, что стоимость антибиотикотерапии зависит от тяжести клинической формы аппендицита. Это объясняется применением при тяжёлых клинических формах более дорогостоящих, большего числа и более длительными курсами антибиотиков.
2.9 Результаты исследования по холециститу
В результате исследования было выявлено, что операции по поводу острого холецистита были сделаны 47 больным. По клинической форме холецистита, с которой поступали больные, получилось следующее распределение:
Желчи – каменная болезнь (ЖКБ). Острый катаральный холецистит -28 человек
ЖКБ, острый гангренозный холецистит (в т.ч. перфоративный) - 3(1) человек
ЖКБ, острый флегмонозный холецистит-13 человек
ЖКБ, острый деструктивный холецистит -1человек
ЖКБ, эмпиема желчного пузыря - 2 человек
2.10 Анализ фактических назначений антибактериальных препаратов при холецистэктомии
При изучении фактических назначений препаратов установлено, что в отделении применялось 8 АБП. Из группы пенициллинов амоксиклав, оксамп, ампициллин; из группы цефалоспоринов цефазолин, цефуроксим, цефосин (цефотаксим), цефтриаксон; из группы аминогликозидов амикацин; из синтетических антибактериальных препаратов метронидазол.
Таблица 9 – Значение коэффициента частоты назначения АБП
| Группа АБП | Препарат | Кч.н. в зависимости от клинической формы | ||||
| Катаральн | Флегмонозн. | Эмпиема. | Гангр. | Дестр. | ||
| Пенициллины | Амоксиклав | 0,5 | 0,08 | 1 | ||
| Оксамп | 0,03 | 0,2 | 0,5 | |||
| Ампициллин | 0,08 | |||||
| Цефалоспорины | ||||||
| 1 поколение | Цефазолин | 0,5 | 0,9 | 1 | 0,6 | 1 |
| 3 поколение | Цефасин (Цефотаксим) | 0,07 | 0,33 | |||
| Цефтриаксон | 0,33 | |||||
| Аминогликозиды | Амикацин | 0,07 | 0,5 | 0,6 | ||
| Антимикробные препараты Производные имидазола | Метрогил (метронидазол) | 0,08 | ||||
Из таблицы видно, что очень часто применяется цефазолин, часто – амоксиклав, оксамп, амикацин. Спектр действия цефазолина и других антибиотиков можно увидеть на рисунках 4,5,6,7.
2.11 Определение ориентировочной стоимости АБП
По листам назначений лекарственных препаратов мы провели расчёты стоимости назначенных антибиотиков (Приложение 4) и рассчитали среднюю стоимость антибиотикопрофилактики на 1 больного. Стоимость антибиотикотерапии на одного больного составила примерно 195,2 руб. Для более точного анализа мы рассчитали среднюю стоимость антибиотикотерапии на одного больного в зависимости от клинической формы холецистита и средней продолжительности курса (таблица 10).
Таблица 10 – Средняя стоимость антибиотикотерапии на одного больного в зависимости от клинической формы холецистита.
| Клиническая форма холецистита | Средний курс лечения, дн. | Средняя стоимость антибиотикотерапии |
| Котаральный холецистит | 2,3 | 180,1 руб. |
| Флегмонозный холецистит | 5,4 | 213,0 руб. |
| Эмпиема желчного пузыря | 6,5 | 393,5 руб. |
| Гангренозный холецистит( в т.ч. перфоративный) | 6 | 372,7 руб. |
| Деструктивный холецистит | 11 | 264,0 руб |
Из таблицы 10 видно, что стоимость антибиотикотерапии зависит от тяжести клинической формы холецистита. Это объясняется применением при тяжёлых клинических формах холецистита более дорогостоящих, более длительными курсами антибиотиков.
2.12 Оценка качества проводившейся в хирургическом отделении антибиотикопрофилактики
Качество антибиотикопрофилактики мы оценивали по нескольким показателям: по общему анализу крови и температурным листам больных. В общем анализе крови мы анализировали динамику восстановления основных показателей – это СОЭ и количество лейкоцитов. Анализы у больных брали при поступлении в стационар и через 3-4 и 5 дней после операции. В отдельных случаях (у тяжелых больных, пожилых пациентов), анализы делали каждый день.
Ни в одной истории болезни не было замечено каких-либо осложнений. Наиболее высокая температура наблюдалась в первые сутки после операции. Затем она планомерно снижалась и к 3-4 дню приходила в норму.
Показатели крови заметно улучшались к 5 дню после операции. Раны заживали первичным натяжением.
Таким образом, несмотря на не соответствующую стандартам и рекомендациям антибиотикопрофилактику, её можно считать достаточно качественной.
Ещё одной немаловажной составляющей таких хороших результатов является высокий уровень подготовки врачей – хирургов.
Таким образом, существует необходимость создания для данного хирургического отделения формуляра по применению антибиотиков в пред– и послеоперационном периодах.
2.13 Анализ фактических назначений анальгетиков
Анализ историй болезни показал, что характер применения анальгетиков в послеоперационном периоде при аппендиците и холецистите не имел ни каких принципиальных отличий. Применялись промедол или трамадол (трамал) в стандартных дозировках (трамадол 5%–1мл или 1%–2мл; промедол 2%–1мл) трехкратным введением в день после операции.
Назначение нестеройдных противовоспалительных средств (НПВС), отследить было трудно, так как в листах назначений они упоминались довольно редко с пометкой ″При болях″ . Можно только в целом выделить какие НПВС применялись вообще. Это Метамизол натрий (Анальгин, Баралгин), ревалгин, очень редко кеторол и кетанов. Поэтому в расчёт стоимости анальгетической терапии мы их не брали.
После аппендэктомии 17 больным вводился трамал, остальным 61 человеку вводился промедол. В итоге общая стоимость анальгетической терапии составила 5053,6 руб. Стоимость курса в среднем на одного больного составила 64,7 руб.
После холецистэктомии 20 больным вводился промедол, 18 трамадол, 9 трамал. В итоге общая стоимость анальгетической терапии составила 4225,4р. Стоимость курса в среднем на одного больного составила 89,9 руб.
Из всего вышеприведённого можно заключить, что анальгетической терапии не уделяется должного внимания, так как она не соответствует современным требованиям, о чём свидетельствует применение традиционного метода обезболивания опиоидными анальгетиками, являющегося не достаточно эффективным и не совсем безопасным, и ограниченное применение современных НПВС.
Выводы
Из наших исследований можно заключить, что аппендицит и холецистит являются достаточно часто встречаемыми хирургическими заболеваниями; также в отделении широко применяются современные методы хирургического вмешательства (лапароскопическая холецистэктомия, МАСС – холецистэктомия и др.).
Использование цефалоспоринов 1 поколения (цефазолин) и не соотвествует стандартам лечения в хирургии. Это может привести к послеоперационным осложнениям вызванными инфекцированием госпитальными штаммами микроорганизмов, в том числе синегнойной палочкой и анаэробными бактериями, которые малочувствительны к цефазолину. Также применение одного амоксиклава не исключает возможности возникновения инфекционных осложнений.