Введение
Проблема профилактики послеоперационных гнойных осложнений в абдоминальной хирургии до настоящего времени остается актуальной. Это в значительной степени связано с тем, что с возрастанием числа сложных операций с применением современных технологий увеличивается объем и продолжительность оперативных вмешательств, повышаются травматичность тканей и кровопотеря, которые способствуют развитию послеоперационных инфекционных осложнений, в первую очередь – раневой инфекции. Лечение раневой инфекции требует дополнительных затрат и значительно увеличивает время пребывания больного в стационаре[25].
Ежегодно 1 из 200 человек любого возраста заболевает острым аппендицитом. У беременных частота около 1 на 2000. Летальность около 0,15-0,30% Смертность в развитых странах составляет 0,5-0,27 на 100 000 населения[34].
Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей — распространенная патология внутренних органов. ЖКБ страдают до 10% взрослого населения развитых стран. Число больных с заболеваниями желчевыводящих путей, по крайней мере, вдвое превышает число лиц, страдающих язвенной болезнью. В последние годы заболеваемость острым холециститом в стране возросла в 5 раз. Холецистэктомии подвергается ежегодно от 350 000 до 500 000 человек, летальность при этом близка к 1,5%.
Сравнительно низкая летальность достигнута частично за счет относительно раннего выполнения большинства операций в плановом порядке, вне выраженного обострения холецистита [33], а также за счёт использования антибиотиков и анальгетиков в подготовительном и послеоперационном периодах.
В стандартах лечения такие рекомендации не конкретизированы. Поэтому применение антибиотиков и анальгетиков в хирургии является актуальной проблемой.
Целью работы явилось анализ применения антибактериальных и анальгетических препаратов, применяемых в пред- и послеоперационном периоде при аппендэктомии и холецистэктомии. Для достижения цели необходимо было решить следующие задачи:
1. По данным литературы изучить распространенность данных хирургических заболеваний, этиологию и патогенез, особенности хирургического вмешательства, меры профилактики послеоперационных осложнений.
2. Провести анализ фактических назначений антибиотиков и анальгетиков врачами
3. Выявить наиболее часто применяемые антибиотики и обосновать их назначения.
4.Дать оценку адекватности проводимой терапии.
5. Оценить стоимость лечения антибактериальными и анальгетическими препаратами в отделении.
6. Разработать информационные материалы по применению антибиотиков и анальгетиков в хирургическом отделении.
Глава 1. Литературный обзор
1.1 Понятие антибиотикопрофилактики в хирургии
Антибиотикопрофилактика в целом широко используется в хирургии органов брюшной полости не только для предотвращения развития раневой инфекции, но и для предупреждения генерализованных воспалительных осложнений (сепсис, перитонит) [21]. Под профилактическим применением антимикробных препаратов в хирургии следует понимать предупреждение послеоперационных инфекционных осложнений путем дооперационного (периоперационного) назначения лекарственных средств, обладающих широким спектром антимикробного действия, охватывающих предполагаемые возбудители в оперируемом органе и операционной ране (по завершении оперативного вмешательства) и обеспечивающих создание концентраций в тканях, достаточных для подавления инфицирующей микрофлоры. Антибиотикопрофилактика приводит к сокращению числа послеоперационных нагноений, смертности, а также к снижению экономических затрат, связанных с развитием инфекции. В то же время антибиотикопрофилактика раневой инфекции в плановой абдоминальной хирургии в настоящее время на многие вопросы еще не нашла окончательного ответа [9].
О корректности самого понятия «антибиотикопрофилактика» можно спорить, так как антибиотик, вводимый с профилактической целью, не предотвращает проникновения возбудителей в операционную рану, а лишь подавляет их размножение во время операции. Наиболее точным ВОЗ считает термин «периоперативная профилактика», означающий внутривенную инфузию антибиотиков, начатую с момента премедикации и при необходимости продолженную во время и после операции в течении 24-72 часов. Назначение антибиотиков считается профилактическим, если оно практикуется при так называемых «чистых» операциях и при вмешательствах с потенциально высоким риском загрязнения. В более широком понимании антибиотикопрофилактика предполагает применение антибактериальных средств на фоне вероятно произошедшего внедрения бактерий в рану, но при отсутствии каких-либо клинических проявлений воспаления [25]. В ситуациях, когда есть какие-либо клинические или лабораторные проявления воспалительного процесса, термин «антибиотикопрофилактика» не правомочен, так как при этом состоянии требуются терапевтические режимы назначения антибактериальных веществ. На развитие гнойно-септических осложнений в хирургии органов брюшной полости существенное влияние оказывает целый ряд факторов: длительность заболевания, возраст больного, наличие сопутствующей патологии (хронические заболевания легких, диабет, ожирение, онкоанамнез), тип операции (экстренная, плановая), ее длительность, распространенность воспалительных изменений со стороны брюшной полости, адекватная санация и дренирование брюшной полости. В плановой хирургии органов брюшной полости приходится иметь дело как с «умеренно загрязненными» операциями (операции на желчевыводящих путях, эзофагогастродуоденальной зоне, поджелудочной железе, печени), так и «загрязненными» операциями (операции на тонкой и толстой кишках). В неотложной хирургии преобладает спектр «загрязненных» и «грязных» операций (операции по поводу осложненной перфорацией гастродуоденальной язвы, деструктивного холецистита, панкреатита, аппендицита). Частота развития послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений после «условно загрязненных» операций при этом составляет в среднем 3,9%, после «загрязненных» – 8,5%, «грязных» – 12,6%, колеблясь в достаточно широких пределах (1-40%) [22]. Анализируя характер микрофлоры, взятой из брюшной полости, следует отметить, что при всех типах указанных выше операций преобладал ее полимикробный спектр (анаэробы, род Candida, грамотрицательные бактерии). Внедрение специальных методик исследования позволило выделить обширную группу нерегистрируемых ранее возбудителей – неклостридиальных анаэробов и свести к минимуму ошибки в этиологической диагностике гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости (наибольший интерес представляют грамотрицательные бактерии – Bacteroides, Fusobacterium, Helicobacter), особенно это относится к желчнокаменной болезни (ЖКБ) и язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) [22].
1.2 Антибиотикопрофилактика в плановой абдоминальной хирургии
Несмотря на повышение техники оперативных вмешательств и внедрение системы профилактических мероприятий, частота послеоперационной раневой инфекции при операциях на органах брюшной полости продолжает оставаться высокой. Так, число послеоперационных гнойных осложнений в плановой абдоминальной хирургии составляет 6–8%; при этом, если при «чистых» операциях гнойные осложнения развиваются в 0,8–2%, то при «загрязненных» или контаминированных количество нагноений ран увеличивается до 20% [23]. Частота нагноений послеоперационных ран на органах брюшной полости определяется характером заболевания, степенью травматичности оперативного вмешательства и возможностью микробного инфицирования операционной раны. При выполнении малотравматичной лапароскопической холецистэктомии частота послеоперационных гнойных осложнений составляет 0,6–6%, а при лапаротомной холецистэктомии она возрастает до 5–26% [23].
Наиболее тяжелым осложнением в абдоминальной хирургии является перитонит, частота развития которого колеблется от 3 до 70%, а летальность при этом достигает 20% [23].
По данным отчетов национальной системы наблюдения за нозокомиальными инфекциями (CDC’s National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS), США) инфекция области хирургического вмешательства (ИОХВ) является третьей наиболее часто регистрируемой нозокомиальной инфекцией, составляя от 14 до 16% всех нозокомиальных инфекций среди всех госпитализированных пациентов. Если ранее вопрос о целесообразности применения антибиотиков с профилактической целью в абдоминальной хирургии широко дискутировался, то в настоящее время большинство исследователей пришли к выводу о необходимости и важности применения данного метода [24]. Сегодня антибактериальная профилактика послеоперационных инфекционных болезней – обычная часть хирургической практики при «чистых» и «загрязненных» операциях, а также при некоторых чистых процедурах [25].
Следует отметить, что при поступлении в стационар пациент неизбежно сталкивается с госпитальными штаммами микроорганизмов. При этом по мере увеличения сроков пребывания в лечебном учреждении возрастает вероятность замены собственной микрофлоры пациента на госпитальную. В связи с этим инфекционные процессы, развивающиеся у госпитализированных пациентов, могут быть вызваны как внебольничной, так и госпитальной микрофлорой [8].
Наиболее часто выделяемыми возбудителями остаются: Staphylococcus aureus, коагулазонегативные стафилококки, Enterococcus spp. и Escherichia coli. Все большую роль в развитии ИОХВ стали играть резистентные к антимикробным препаратам возбудители – метициллинрезистентный S. aureus (MRSA), а также Candida albicans [4].
Микробная контаминация операционной раны является неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики, и к концу операции в 80–90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего – стафилококками [19].