Апробація результатів дисертації
Основні положення роботи представлені на:
науково-практичній конференції з міжнародною участю «Тотальне і ревізійне ендопротезування великих суглобів» (Львів, 2-4 жовтня 2003);
конференції молодих вчених ІТО АМН України (Київ, червень 2004 та 2005);
пленумі асоціації ортопедів-травматологів України (Київ-Вінниця 23-24 вересня 2004);
науково практичній конференції ІТО АМН України (Київ, вересень 2004);
науково-практичній конференції «Актуальні питання ортопедії та травматології» (Ужгород, 19 – 20 вересня 2005 р.);
всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання сучасної ортопедії та травматології,” присвяченій 85-річчю ІТО АМН України (Київ, травень 2004);
14 з’їзді ортопедів - травматологів України (Одеса, 21-23 вересня 2006р.);
25-th annual meeting of the European bone and joint infection societi (Budapest, 25-27 may, 2006);
науково – практичній конференції з міжнародною участю присвяченій 80-річчю кафедри ортопедії і травматології №2 НМАПО ім. Л.П. Шупіка «Проблеми ендопротезування кульшового та колінного суглобів» (Київ, 19-20 жовтня 2006р);
науково-практичній конференції хірургів за участю іноземних фахівців «Рани, ранова інфекція, ранні післяопераційні ускладнення в абдомінальній та судинній хірургії» (Київ, 14-15 грудня 2006 р.);
конференції ортопедів-травматологів Азербайджана з міжнародною участю (Баку 25-26 травня 2007);
Публікації.
За темою дисертації опубліковані 9 праць у наукових журналах, матеріалах, збірниках тез українських і міжнародних з’їздів, конференцій, у тому числі 6 статей надруковано у виданнях, ліцензованих ВАК України.
Структура дисертації
Дисертація викладена на 157 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 31 рисунками та 13 таблицями. Складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків та списку використаних джерел літератури (країни СНД – 55 джерел, іноземних – 111 джерел).
ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал та методи дослідження. Проведено аналіз даних історій хвороб 91 пацієнта з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового та колінного суглобів, які лікувались в клініці кістково - гнійної хірургії ДУ “ІТО АМН України”. Вивчались такі показники, як локалізація процесу, вік та стать хворого, тип фіксації ендопротеза, терміни, через які виникло нагноєння. Серед 91 хворого було 64 пацієнти з нагноєнням після ендопротезування кульшового та 27 хворих – колінного суглобів.
За віком хворі з ускладненнями в кульшовому суглобі розподілились наступним чином: 13 пацієнтів були віком від 18 до 44 років, 19 хворих – від 45 до 59, ще 19 – від 60 до 70 років, 13 – були віком старше 70 років. За терміном ускладнення визначились майже однакові групи: нагноєння до 3-х міс констатували в 31(48,0%) хворого, більше 3-х – у 33(52,0%) хворих.
Стосовно ускладнень після ендопротезування колінного суглоба – за віком переважали пацієнти від 18 до 44 років – 11 хворих (перевага в даній віковій групі за рахунок хворих з ендопротезуванням з приводу пухлинних процесів) та старше, ніж 60 років – 14 пацієнтів. В цій групі переважали ранні нагноєння: в термін до 3-х місяців – у 19 (63,0 %) хворих, через більший термін – у 8 (37,0 %).
Для досягнення мети роботи та вирішення поставлених завдань з діагностики гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів використані наступні методи дослідження: загальноклінічний, рентгенологічний, ультрасонографічний, мікробіологічний, серологічний та імунологічний.
Клінічний метод. Під час надходження до відділення в усіх хворих з'ясовували основні скарги, збирали анамнез захворювання і життя, проводили загальний та місцевий огляд. При з'ясуванні скарг пацієнта звертали увагу на характер та інтенсивність больового синдрому, час його появи, зв'язок болю в ділянці хворого суглоба з рухами і навантаженням. Збір анамнезу включав виявлення імовірних причин і чинників ризику, які сприяли виникненню ускладнення, місце, характер і результат попереднього лікування, наявність супутньої патології. При місцевому обстеженні пацієнта звертали увагу на стан м'яких тканин в ділянці ураження гнійним процесом: набряк, гіперемія, кількість та локалізацію нориць, характер виділень (кількість, колір, запах, консистенція), а також проводили обов’язкове дослідження нориці гудзиковим зондом («проба зондом» позитивна при його проходженні до кістки або до компонентів ендопротеза та негативна - при знаходженні зонду в м’яких тканинах).
Лабораторні методи дослідження. Загальноклінічний аналіз крові, проведений всім хворим, був найбільш важливим з методів дослідження формених елементів крові та оцінки інфекційного процесу.
Мікробіологічний та серологічний методи. Дослідження проводились за розробленою схемою. Мікробіологічні дослідження вмісту рани, нориці або дренажу проводили безпосередньо перед операцією; інтраопераційно: з норицевого ходу, з ендопротеза, з місця контакту кістка-протез, з ділянки патологічно зміненої капсули суглоба, окремо в лабораторії проводили змиви з окремих компонентів ендопротеза. Після операції проводилось мікробіологічне дослідження вмісту дренажу під час першої перев’язки та повторні мікробіологічні дослідження один раз на тиждень до видалення дренажів.
Серологічне дослідження крові контролювали через тиждень та через два тижні після операції, в подальшому - щомісячно до трьох місяців та під час оглядів.З серологічних тестів нами обрано визначення рівня антитіл до S.aureus та S.pyogenes у всіх досліджених хворих, незалежно від результатів мікробіологічних досліджень, та реакцію аглютинації з аутокультурами, виділеними від хворих з операційного матеріалу, дренажів чи нориць. Серологічні дослідження включали також реакцію аглютинації (РА) з живою та грітою культурами ізольованих мікроорганізмів (у разі їх виділення з патологічного матеріалу) для з’ясування специфічної імунної відповіді. Антитіла до гемолітичного стрептокока групи А визначали за рівнем антистрептолізину-О (АСЛ-О). За діагностичний титр брали концентрацію АСЛ-О ≥ 250 МО/мл. Особливу увагу приділяли динамічному вивченню С-реактивного білка та антистрептолізина-О якісним та напівкількісним визначенням їх в розведених сироватках методом аглютинації латексних часточок.
За даною схемою проаналізовано 134 зразки операційного матеріалу; 36 зразків виділень з нориць та ран та 68 проб виділень після сануючих втручань (загалом 238 проб). Виконано серологічне дослідження 104 проб сироваток крові, поставлено 396 серологічних реакції.
Також для виявлення мікроорганізмів використовували бактеріоскопію нативних мазків. Препарати готували з операційного матеріалу, розділеного на такі групи: м¢які тканини, фрагменти кісток (секвестри, алотрансплантати), змиви з металевих чи пластикових частин ендопротеза
Чутливість виділених культур мікроорганізмів до 27 антибактеріальних препаратів вивчали методом дисків на твердих поживних середовищах, усього досліджено 162 культури мікроорганізмів, виділених з різних проб матеріалу.
Імунологічний метод. Нами було обстежено 50 пацієнтів із гнійними ускладненнями після тотального ендопротезуваннякульшового та колінного суглобів. Для оцінки імунного стану хворих проводили вивчення абсолютного вмісту лімфоцитів, моноцитів, Т-лімфоцитів та їх субпопуляційного складу в периферичній крові методом фенотипування лімфоцитів в тестах розеткоутворення з часточками, вкритими моноклональними антитілами. Разом з тим проводили визначення імуноглобулінів класів А, М, G методом простої радіальної імунодифузії в агарі, рівня циркулюючих імунних комплексів методом преципітації поліетиленгліколем. Імунологічне обстеження хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування проводили в динаміці: до та після операції в терміни 0,5; 1-2; 4 - 12 міс. Визначали статистичну вірогідність отриманих відмінностей.
Рентгенологічний метод. Рентгенологічне дослідження проведено всім хворим. Знімки обох суглобів виконували в прямій та бічній проекціях, це дозволяло виявити перелом або вивих, протрузію компонентів ендопротеза, а також приблизно визначити обсяг ураження кісткової тканини. Це обстеження з урахуванням клінічних та інструментальних даних дозволяло об’єктивно судити про стабільність або нестабільність конструкції. Фістулографія ділянки суглоба, з тугим заповненням норицевого ходу контрастною речовиною, виконувалася 58 хворим. Порівняльний аналіз рентгенограм у поєднанні з фістулографією і рентгенівськими знімками, виконаними відразу після ендопротезування дозволяли нам судити про поширеність гнійного процесу.
При ультрасонографічному дослідженні визначали порожнини з рідиною, їх розміри, ехогенність вмісту, наявність включень, наявність та інтенсивність васкуляризації, зв’язок нориць з порожниною суглоба, розповсюдження гнійного процесу по фасціальним проміжкам. Обстежено 73 пацієнта з ознаками запального процесу в суглобах та м’яких тканинах: з них 57 пацієнтів – після ендопротезування кульшових та 16 пацієнтів – після ендопротезування колінних суглобів.
Статистичний метод. Для аналізу факторів ризику, у 50 хворих нашої групи проведено статистична обробка отриманих даних. Для обробки кількісних величин, використовували традиційні методи параметричної статистики (M±m). Для аналізу якісних величин, які виражались у відсотках, були застосовані непараметричні методи (%±m%). Перевірка гіпотези, щодо достовірності середніх значень окремих кількісних показників визначали за T-критерієм Стьюдента. Критичний показник рівня значимості р був рівним 0,05 (р < 0,05 – існує достовірна різниця між середніми значеннями і навпаки, р > 0,05 – достовірна різниця відсутня). Порівняння відносних показників, виражених у % здійснювали за допомогою критерію Х кв. – хі квадрат. Аналіз і обробку статистичних даних проводили на персональному комп’ютері з використанням пакету STATISTICA 5,0 та MSXL для MicrosoftWindows 2003 ХР.