Результати досліджень та їх обговорення:
Визначення факторів ризику виникнення нагноєнь проводилось на основі аналізу архівного матеріалу (50 історій хвороб: 37 хворих з ускладненням після ендопротезування кульшового та 13 – колінного суглобів); при цьому ми визначили найбільш ймовірні, відомі з літератури, фактори, які сприяли виникненню гнійно-запального процесу. Основними були такі загальні та місцеві фактори ризику: хронічні запальні захворювання внутрішніх органів (пієлонефрит та холецистопанкреатит) – 20 випадків (40 %) – фактор 1; нагноєння післяопераційних гематом – 6 випадків (12 %) – фактор 2; нестабільність компонентів ендопротезу – 18 випадків (36 %) – фактор 3; тривалий прийом гормональних препаратів – 4 випадки (8 %) – фактор 4; більше двох оперативних втручань на даному суглобі – 14 випадків (28 %) – фактор 5; випадки, коли ендопротезування проводилось на фоні підвищених лабораторних показників запальної реакції в організмі – 6 (12 %) спостережень – фактор 6; патології, які призводять до зниження системної відповіді організму (цукровий діабет, пухлинний процес, туберкульоз) – 4 випадки (8 %) – фактор 7.
Слід відмітити, що фактори ризику виявлені нами в усіх хворих. При цьому, у 34 хворих (68 %) це був один фактор, два – у 11 (22%), у 4-х (8 %) – три фактори, та у одного хворого (2 %) виявлено поєднання чотирьох факторів ризику.
Нами статистично показана залежність між кожним з визначених факторів ризику та статтю, віком, нозологією з приводу якої проводилось ендопротезування. При цьому виділена сукупність інформативних факторів та ознак, які в поєднанні збільшували ризик виникнення ускладнень.
Статистична обробка даних виявила, що найбільш інформативним показником при 1 факторі був вік хворих 65 років, а менш інформативним – поєднання з нозологією, яка була показанням до ендопротезування – асептичний некроз головки стегнової кістки. Існувала достовірна різниця між середніми значеннями 2 фактора та локалізацією процесу в протезованому колінному суглобі, а також нозологіями – коксартрозом, гонартрозом, асептичним некрозом, переломом шийки стегнової кістки та ревматоїдним артритом. Інформативність 3 фактора вказує на збільшений ризик виникнення нагноєння при гонартрозі та коксартрозі. Фактор 4 був інформативним при таких нозологіях, як асептичний некроз голівки стегнової кістки та ревматоїдний артрит. Фактор 5 був інформативним при гонартрозі та жіночій статі. Нажаль, група хворих з факторами 6 та 7 не підлягала статистичній обробці, так як кількість хворих у ній була недостатня.
Отже, проведений аналіз показав, що у переважної більшості пацієнтів (76 %) були 1, 3, 5 фактори ризику та їх поєднання (хронічні інфекційні захворювання внутрішніх органів, нестабільність компонентів ендопротеза та більше 2-х перенесених оперативних втручань на даному суглобі, або втручань ускладнених нагноєнням). Решта факторів (2, 4, 6, 7) – мали за імовірну причину нагноєння у 24 % випадків і, що важливо, не самостійно, а в поєднанні з 1, 3 або 5 факторами ризику. Статистично доведено достовірність цих факторів у поєднанні з такими ознаками як вік 65 років, жіноча стать та деформівний артроз.
В ранній діагностиці запальних ускладнень після ендопротезування, за нашими спостереженнями, найбільш прийнятним і доступним неінвазивним та високоінформативним методом є ультрасонографічне дослідження. Воно дозволило в усіх випадках відрізнити поверхневе запалення від глибокого, виявити обмежені рідинні утворення, визначити хід нориць, виявити запалення навколо лігатури або стороннього тіла, а також виявити ознаки гіперваскуляризації та оцінити, при допплерографії, ступінь активності запального процесу. Даний метод був більш інформативний, ніж рентген для діагностики періоститу в ранній період. Доступність цього методу дає можливість проводити дослідження в динаміці для візуалізації ефективності лікування.
Поява рентгенологічних ознак інфекції відбувалась в терміни від двох до шести місяців після початку явищ запалення і полягала в підвищеній рентгенпроникності на межі кістки з протезом або цементом, також визначалась зубцеподібна деформація кортикального шару та періостальна реакція. Найбільш надійна інтерпретація рентгенограм грунтувалась на порівнянні їх в динаміці. Проведена фістулографія візуалізувала картину лабіринту норицевого ходу. Але в двох випадках раннього глибокого нагноєння контрастна речовина не потрапила в суглоб, хоча при оперативному втручанні виявили тонкий норицевий хід, який вів до ендопротеза. Тобто, фістулографія в ранньому періоді, при не сформованому норицевому ході, не є специфічним дослідженням та може показувати хибні результати, що призведе до вибору невірної тактики лікування.
Результати мікробіологічного дослідження. При мікробіологічному дослідженні до та під час операції були виділені мікроорганізми в культурі у 85,0 % та 87,1 % хворих, відповідно. Це відповідає найбільш високим даним сучасної літератури.
Важливо, що у більшості хворих до та під час операції виділено ідентичні за видом мікроорганізми, серед яких домінують грампозитивні (у 78,6 %), найчастіше – стафілококи (у 66,7 % хворих), переважно у монокультурі. З інших грампозитивних мікроорганізмів у культурі отримані: стрептококи, ентерококи, Gemellaspp., корінебактерії чи корінебактерієподібні грампозитивні палички. Грамнегативні бактерії виділені від 8 хворих (3 – P.aeruginosa, 2 – E.coli, 2 – Enterobacterspp., 1 – Kl.pneumoniae), у двох – P.aeruginosa в асоціації з коками. Факт невиявлення культур збудників у 12,7 % хворих, за наявності запального процесу, може свідчити про деяку похибку мікробіологічного дослідження в технічному чи методичному аспекті.
Дуже важливим доказом об'єктивності встановленого етіологічного фактора конкретної парапротезної інфекції є виділення ідентичної культури мікроорганізмів з різних зразків операційного матеріалу. Проведено дослідження та порівняльний аналіз всіх проб операційного матеріалу, об'єднаних у 3 основних різновиди за їх характером та розташуванням в операційній ділянці, а саме: м¢які тканини, фрагменти кісток, змиви з металевих чи пластикових частин ендопротеза. Аналіз результатів цього дослідження показав, що у більшості хворих контаміновані всі види досліджуваного матеріалу. Найчастіше контаміновані змиви з металевих та пластикових елементів ендопротеза, що виявлено у 94,1 % хворих (91,8 % зразків). Дещо менше хворих – з контамінованими м¢якими тканинами – 87,5 % (71,0 % зразків). Кісткова тканина, включно з секвестрами була контамінована у 70,0 % обстежених (70,6 % зразків).
Серед видів виділених мікроорганізмів домінували грампозитивні коки, які виділено у 90,0 % хворих – з кісток (70,6 % зразків), у 87,5 % хворих – з м¢яких тканин (60,5 % зразків), у 70,6 % хворих – зі змивів з металевих елементів (75,5 % зразків) і у 75,0 % хворих з недиференційованим операційним матеріалом.
Узагальнюючи результати проведеного порівняльного аналізу, можна зробити висновок, що доопераційне мікробіологічне дослідження дозволяє у багатьох хворих встановити етіологічний фактор нагноєння у випадку грампозитивних мікроорганізмів, особливо стафілококів та коринебактерієподібних мікроорганізмів. Дослідження операційного матеріалу дозволяє уточнити етіологічний фактор, особливо за рахунок більш повного виявлення стрептококів, включно з анаеробними, та Gemellaspp.
Результати серологічних досліджень показали, що до операції у 45,3 % хворих виявлені діагностичні рівні антитіл до S.pyogenes, причому у 15,1 % – високі рівні антистрептолізину-О (АСЛ-О). Діагностичні титри антитіл проти S.aureusвиявлено у 90,9 % хворих, що загалом підтверджує тенденції, виявлені бактеріологічним дослідженням, але суттєво їх перевищуючи. Високі рівні антистафілококових антитіл спостерігали у 15,1 % хворих, як і АСЛ-О. Це може не тільки підтвердити наявність інфекції відповідної етіології, але свідчить про імовірність гематогенного шляху інфікування навколопротезних тканин як наслідок септичного стану.
Виявлення у сироватці крові С-реактивного білка свідчить про наявність запального процесу до операції у 66,7 % хворих, причому майже у половини досліджених хворих концентрація С-РБ була високою і складала 48-96 мкг/мл (3-4 +), що підтверджує високу активність запального процесу.
Протягом 1-2 тижнів після сануючого втручання частота виявлення діагностичних титрів антитіл проти S.aureus та S.pyogenes майже не відрізнялась від аналогічних показників до операції, але активність запального процесу, за концентрацією С-реактивного білка, суттєво знизилась: удвічі менше реєстрували випадків високої концентрації 48-96 мкг/мл – 25,0 % проти 48,5 %.
Через 3-4 тижні після сануючого втручання і пізніше тенденція до зниження активності запального процесу, за рівнями антитіл до S.aureus та S.pyogenes, виявилась більш чітко: частота рівнів АСЛ-О і високих, і діагностичних, знизилась у 1,5 рази, а високих титрів протистафілококових антитіл після 2 міс взагалі не спостерігали. Цю тенденцію підтвердили результати дослідження на С-РБ: частота позитивних реакцій знизилась з 66,7 % до 30,0 %, а високих концентрацій – з 48,5 % до 10,0 %.
Отриману динаміку серологічних даних, включно з С-РБ, ми вважаємо свідченням позитивного впливу сануючої операції та ліквідації в більшості випадків чи, принаймні, зниження активності запального процесу.
Це підтверджує діагностичну цінність показників С-РБ для встановлення діагнозу парапротезної інфекції та спостереження за її динамікою. Очевидно, що високі титри антитіл до S.aureus та S.pyogenes також можна вважати діагностично значущими. На користь зумовленості серологічних показників саме станом гнійного ускладнення, свідчить і той факт, що концентрація ревматоїдного фактора у 5 хворих на ревматоїдний артрит з нашої групи після санації практично не змінилась. Особливо важливим в аспекті об'єктивності етіологічної діагностики гнійного ускладнення після ендопротезування було вивчення наявності та рівня антитіл до виділених з операційного матеріалу аутокультур мікроорганізмів.