Діагностика та лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів (стр. 4 из 6)

Діагностичні рівні антитіл при реакції аглютинації з аутокультурами виявлено у всіх 16 досліджених хворих проти всіх 22 виділених від них культур. Це підтвердило етіологічну роль цих мікроорганізмів у розвитку парапротезної інфекції та свідчить про їх здатність індукувати такі титри антитіл, як при звичайній кістково-гнійній інфекції.

Імунологічні дані отримані нами в доопераційному періоді у хворих з нагноєннями після ендопротезування, показали, що коливання показників клітинної ланки імунітету відбувається біля нижньої межі норми. Імунна відповідь розгортається переважно за рахунок гуморальних чинників, що є недостатнім для повноцінного антимікробного захисту

В післяопераційному періоді відбувалося помірне зниження як клітинних, так і гуморальних факторів захисту та рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), що пояснюється реакцією організму на оперативне втручання. Починаючи з 1-2 го місяця спостереження у хворих відбувалось підвищення показників клітинного та гуморального імунітету та подальше зниження рівня ЦІК, що свідчить про нормалізацію імунологічних реакцій внаслідок санації вогнища. Ця тенденція зберігається і у віддалені строки спостереження від 4 до 12 місяців. У частини хворих не відбувалося нормалізації рівня ЦІК, які, до речі, є показником нейтралізації мікробних антигенів. Збереження високого рівня ЦІК, протягом тривалого часу, свідчило про нерадикальність оперативного втручання та вірогідність рецидиву запального процесу. У цих же хворих продовжували спостерігати імунодефіцитний стан по клітинним показникам. Враховуючи виявлені зміни, для оптимізації функціонування імунної системи, нами були запропоновані лікувальні заходи, основними принципами яких були: дезінтоксикаційна терапія та неспецифічна стимуляція клітинної ланки імунітету. Для проведення відповідної терапії використовували засоби інфузійної терапії, ентеросорбції а також імунотропні препарати комплексної дії: спленін, сирепар, ербісол та поліоксидоній, ці препарати справляють як імуностимулюючий, так і детоксикуючий та антиоксидантний вплив. Основною групою засобів для імунокорекції хворих з нагноєннями після ендопротезування були препарати тимусу – тимоген, вілозен та імунофан – і так звані тимомиметики - препарати, які за своєю дією подібні до препаратів тимусу – декаріс, метилурацил, нуклеїнат, гропринозин. Як показали наші спостереження імунокорегуючі препарати доцільно застосовувати як у передопераційній підготовці, так і в післяопераційному періоді і, при потребі, під час перебування хворого на амбулаторному лікуванні.

Ґрунтуючись на аналізі власних результатів досліджень та даних літератури, нами було розроблено алгоритм ранньої діагностики інфекційних ускладнень ендопротезування суглобів, в якому за основний ранній симптом взятий біль. При цьому комплекс наявних клінічних ознак співставляється з даними загально-лабораторних, серологічних, ультрасонографічних та рентгенологічних досліджень. При наявності рідини в оперованому суглобі (що підтверджується даними ультрасонографії) виконуємо пункцію цього суглоба, аспірацію його вмісту для цитологічного, бактеріологічного і серологічного дослідження та об’єктивізації патологічного процесу. Отримані негативні результати, при проведенні цих обстежень, спонукають до подальших досліджень та пошуку альтернативних джерел болю в суглобі (Рис. 1). Апробація діагностичних кроків розробленого нами алгоритму свідчить про його дієвість та ефективність.

Рис. 1. Алгоритм раннього виявлення гнійних ускладнень після ендопротезування.

Лікування хворих з гнійними ускладненнями ендопротезування кульшового та колінного суглобів не має великого різноманіття як за нашими власними спостереженнями, так і за даними літератури. Слід відмітити, що в спеціалізоване відділення кістково-гнійної хірургії вищезгадана категорія пацієнтів госпіталізується, нажаль, досить пізно, при наявності активного хронічного гнійно-некротичного процесу. Серед наших спостережень лише 7 (7,7 %) хворих (2 – з кульшовим та 5 – з колінним ендопротезом) були госпіталізовані у відділення до 3-х тижнів з моменту появи перших ознак запалення. Застосування діагностичного алгоритму та активної лікувальної тактики, в першу чергу, раннього сануючого хірургічного втручання, дало можливість зберегти імплантати, відновити опорну функцію кінцівки у п’яти із цих хворих (2 ендопротези кульшових суглобів та 3 – колінних). Слід відмітити, що обсяг рухів в едопротезованому суглобі цих пацієнтів суттєво зменшився за рахунок фіброзування запалених параартикулярних тканин. У решти (двох хворих) з ендопротезом колінного суглоба не було умов для збереження імплантату в зв’язку із значним рановим дефектом м’яких тканин в зоні ендопротезу.

Переважна більшість (84 – 92,3 %) досліджуваних нами пацієнтів була госпіталізована у відділення через кілька місяців чи навіть років з моменту перших проявів гнійно-некротичного процесу; у 37 % хворих на попередніх етапах були невдалі спроби (від одного до п’яти втручань) санації патологічного осередку без видалення ендопротезу. Нажаль, в таких випадках шансів на збереження штучного суглоба не було.

Лікувальна тактика, при цьому, передбачала:

- радикальну хірургічну санацію патологічного осередку із видаленням всіх компонентів ендопротезу та цементу (якщо він застосовувався);

- адекватне аспіраційне дренування кісткових та м’якотканинних порожнин;

- довготривале (4-6 тижнів, а інколи більше) застосування антибактеріальних препаратів згідно чутливості мікрофлори;

- медикаментозна корекція порушених гомеостатичних функцій організму, симптоматична терапія;

- проведення реабілітаційних заходів з метою відновлення опорної, а краще – і рухової функції хворої кінцівки.

При лікуванні гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового суглоба виконували операцію фістулнекректомію (ФНЕ) з видаленням ендопротеза та цементу. Видалення всього цементу є обов’язковою умовою радикальної санації, при недотриманні цього в усіх випадках виникав рецидив нагноєння. При операції ФНЕ з видаленням ендопротезу, на колінному суглобі проводили компресійний артродез в стержньовому апараті зовнішньої фіксації. Утворення при цьому значних порожнин та дефектів, при видаленні тібіального компоненту, перешкоджало утворенню анкілозу. Дані літератури також свідчать, що навіть провідні фахівці отримують анкілоз колінного суглоба після видалення ендопротеза в половині випадків, це спонукає до подальшого удосконалення лікувальної тактики.

Великі порожнини, які утворюються в результаті санації, а також гнійні запливи, потребують обов’язкового тривалого дренування з застосуванням від двох до п’яти дренажних трубок. Ми використовували аспіраційні системи з клапаном зворотнього току, що попереджало суперінфікування, яке було в попередніх спостереженнях. Середні строки знаходження дренажів складали у кульшовому–19,2±1,76 діб, у колінному – 12,5±0,31.

При проведенні антибіотикотерапії важливим було те, що за останні 3-5 років як в нашій країні, так і за кордоном, надзвичайно збільшилась кількість антибіотикорезистентної мікрофлори, особливо це стосується метицилін-резистентних мікроорганізмів. В наших спостереженнях метицилінрезистентні штами визначались серед половини коагулазонегативних стафілококів та у 74,5 %, культур S.aureus. В цих випадках ми застосовували препарати із групи глікопептидних антибіотиків, які, нажаль, є досить дорогими. В інших випадках перевагу віддавали антибіотикам, до яких була чутлива патогенна мікрофлора, бажано остеотропним та менш токсичним.

Враховуючи вікову групу наших хворих, в комплексному лікуванні особливу увагу приділяли післяопераційній реабілітації. Впроваджений комплекс відновного лікування складався з лікувальної фізкультури, масажу, фізіотерапевтичного комплексу, відновлення функції ходьби та опори. Також на цьому етапі відбувалась медикаментозна корекція порушень гомеостазу та тромбопрофілактика.

Увесь ранній післяопераційний період хворі після видалення ендопротеза кульшового суглоба проводили у ліжку, із застосуванням системи скелетного витягнення. При використанні звичайних систем скелетного витягнення ми спостерігали ускладнення: нестабільність шпиці з вираженим больовим синдромом, міграція скоби, пролежні на кінцівці. Наявність ускладнень, пов’язаних з тривалим витягненням, спонукало нас до удосконалення цієї методики. Нами отриманий патент на удосконалену систему скелетного витягнення (№25339 від 10.08.2007), яка відрізняється наявністю стрижня, введеного в метафіз великогомілкової кістки з фіксацією його у кільці. Це забезпечило надійність та стабільність системи, профілактику вищезгаданих ускладнень.

Серед ускладнень, які ми спостерігали в процесі лікування пацієнтів з гнійними ускладненнями ендопротезування суглобів, слід відмітити такі: у двох випадках при видаленні ендопротезу кульшового суглоба мав місце перелом стегнової кістки на фоні суттєвого остеопорозу; у семи хворих, після видалення ендопротезу кульшового суглоба, був рецидив запального процесу, зумовлений залишками кісткового цементу, що спричинило виконання повторного сануючого втручання; практично у всіх хворих похилого та старечого віку після артродезування колінного суглоба спостерігали дестабілізацію апарату зовнішньої фіксації. Наявність наведених ускладнень суттєво не вплинули на кінцевий результат лікування.

Хворим, у яких було проведено втручання з видаленням ендопротезу кульшового суглобу, після відновного лікування та нормалізації лабораторних показників було запропоновано повторне ендопротезування. Більшість хворих від проведення повторного втручання відмовились. Під нашим спостереженням знаходилось троє хворих, яким було проведено реендопротезування після перенесеного гнійного ускладнення, при дворічному спостереженні, рецидиву запального процесу у цих пацієнтів не було.