ДЕРЖАВНА УСТАНОВА
«ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ
АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ»
КОЛОВ ГЕННАДІЙ БОРИСОВИЧ
УДК616.728.2/.728.3-089-77:616-06-002.3:616-071-089.844
ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯГНІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ ПІСЛЯ ЕНДОПРОТЕЗУВАННЯ КУЛЬШОВОГО ТА КОЛІННОГО СУГЛОБІВ
14.01.21 – травматологія та ортопедія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ – 2008
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в ДУ «Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України».
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Грицай Микола Павлович, завідувач
відділу кістково-гнійної хірургії
ДУ «Інститут травматології та ортопедії
Академії медичних наук України».
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Коструб Олександр Олексійович,
завідувач відділу спортивної та
балетної травми ДУ «Інститут
травматології та ортопедії
Академії медичних наук України»;
доктор медичних наук
Зазірний Ігор Михайлович, керівник
ортопедо-травматологічного відділення
Клінічної лікарні «Феофанія»
Державного управління справами
при Президенті України
Захист відбудеться 22.04.2008 р. о__13__годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при ДУ «Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України» (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27).
Автореферат розісланий 20.03.2008 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Гук Ю.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Проблема профілактики та лікування раньової інфекції після ендопротезування суглобів набуває сьогодні особливої актуальності. Летальність серед хворих з гнійно-септичними ускладненнями після ендопротезування складає від 3 до 40% (K.A.Powers, 1990; M. Saccante, 1998; B. Sankaretal., 2005 та ін.).
Якщо 25 – 30 років тому ендопротезування виконували у виняткових випадках, то тепер це втручання має широке застосування в ортопедо-травматологічних відділеннях обласних та міських лікарень України. Незважаючи на створення спеціалізованих центрів, покращення технології та умов хірургічних втручань, впровадження нових видів ендопротезів, профілактичне застосування сучасних антибіотиків – проблема нагноєнь залишається актуальною і невирішеною.
Успіхи сучасної анестезіології дозволили виключити з протипоказів до цього травматичного втручання хворих похилого віку зі значними патологічними змінами у внутрішніх органах. Саме тому багато хірургів при прийнятті рішення про необхідність ендопротезування часто не беруть до уваги наявність вогнищ латентної інфекції в організмі.
За період розвитку ендопротезування дані про відсоток нагноєнь суттєво коливались – від 0,2 до 58,5% (К.М. Сіваш з співавт., 1973; В.Д. Мамонтов 2000; Прохоренко В.М., 2005 J. Charnleyetal., 1969; S.M. Smithetal., 1973 J.E. Phillips., 2006). У сучасних публікаціях найчастіше наводяться відсотки гнійних ускладнень в межах 0,8 – 4,0. Необхідно також зауважити, що аналіз літератури свідчить про неможливість, в даний час, розраховувати на подальше істотне зниження частоти інфікування при застосуванні масивних імплантатів з метою остеосинтезу або ендопротезування (S.S. Mohanti, P.R. Kay, 2004).
Значна частина інфекційних ускладнень пов’язана з недооцінкою вихідного стану опорно-рухового аппарату та імунної системи. Описані в літературі фактори ризику виникнення нагноєнь потребують певного аналізу та систематизації, визначення їх достовірності та проведення адекватних профілактичних заходів при плануванні ендопротезування (E.F. Berbarietal., 1998; K.S. Yongetal., 2001; S.H. Leeetal., 2002).
Слід відмітити також і те, що до теперішнього часу відсутні чіткі принципи діагностики цього ускладнення, бракує чітких діагностичних показників, які свідчать про наявність інфекції в оперованому суглобі та лабораторно-інструментальних критеріїв оцінки перебігу інфекційного процесу. Численні дослідження показали, що немає жодного стовідсотково специфічного та чутливого діагностичного тесту (S.E. Levineetal., 1993; M.M. Tunneyetal., 1999; N. Mahomedetal., 2005). У більшості випадків, діагностика інфекційного процесу після ендопротезування базується на окремих клінічних, лабораторних та інструментальних критеріях, без їх послідовної регламентації, що ускладнює ранню ідентифікацію запального процесу та зменшує шанси на подальше успішне лікування із збереженням функції суглоба.
Лікування гнійних ускладнень після ендопротезування суглобів теж залишається проблемним питанням, оскільки запропоновані консервативні та оперативні методики мають певні недоліки та потребують удосконалення. Тому покращення ранньої діагностики та комплексного лікування параендопротезних гнійних ускладнень має велике, не тільки медичне, але й соціальне значення. Актуальність цього дослідження зумовили всі вищевикладені аспекти.
Зв’язок з науковими програмами, планами, темами.
Дисертація є фрагментом планової НДР Інституту травматології та ортопедії АМН України “Вивчити особливості діагностики та лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів”, № держреєстрації 0106U000314.
Мета дослідження.
Покращити результати лікування хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового та колінного суглобів шляхом розробки комплексу діагностичних та лікувальних заходів.
Завдання дослідження:
1. Провести аналіз факторів ризику розвитку гнійно-запального процесу при ендопротезуванні.
2. Визначити особливості мікробіологічних, серологічних та імунологічних показників у хворих.
3. Розробити алгоритм ранньої діагностики гнійного ускладнення після ендопротезування.
4. Удосконалити методи консервативного та оперативного лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів.
5. Удосконалити заходи реабілітації даної категорії пацієнтів та дослідити результати їх лікування.
Об’єкт дослідження – гнійні ускладнення після ендопротезування кульшового та колінного суглобів.
Предмет дослідження – дані клінічних та лабораторних досліджень, консервативні та оперативні методи лікування гнійних ускладнень після ендопротезування кульшового та колінного суглобів.
Методи дослідження – клініко-лабораторний, рентгенологічний, імунологічний, серологічний, мікробіологічний, статистичний.
Наукова новизна отриманих результатів
На основі власних досліджень встановлена статистична значимість факторів ризику виникнення нагноєнь після ендопротезування. Статистично доведено, що переважали (76%) наступні фактори: хронічні запальні захворювання внутрішніх органів, нестабільність компонентів ендопротеза та більше 2-х перенесених оперативних втручань на даному суглобі. Виявлена достовірність цих факторів у поєднанні з такими ознаками, як вік 65 років, жіноча стать та деформівний артроз.
В результаті клінічних спостережень встановлено цінність клінічних, рентгенологічних, ультрасонографічних, мікробіологічних, серологічних та імунологічних методів діагностики гнійно-запального процесу. Виявлено, що в ранній діагностиці запальних ускладнень після ендопротезування високоінформативним методом є ультрасонографічне дослідження. На підставі цих даних вперше розроблено алгоритм ранньої діагностики гнійного запалення після ендопротезування, в якому визначена послідовність досліджень при виникненні болю в оперованому суглобі. В алгоритмі визначено, що вирішальними для діагностики нагноєння були результати ультрасонографічного та мікробіологічного досліджень.
При мікробіологічному дослідженні виявлено, що найбільш цінним операційним матеріалом для об’єктивної етіологічної діагностики парапротезної інфекції є кісткова тканина. При серологічному дослідженні визначено, що високий рівень антитіл до S.aureus та S.pyogenes одночасно з реакцією на С-РБ має діагностичну інформативність не тільки при доопераційному виявленні парапротезної інфекції, але й післяопераційному моніторингу. При імунологічному дослідженні встановлено, що відсутність тенденції до нормалізації рівня циркулюючих імунних комплексів, після сануючих втручань, свідчить про вірогідність рецидиву гнійного процесу.
На підставі клінічних спостережень, результатів мікробіологічних та імунологічних досліджень виявлено, що ефективна хірургічна санація гнійно-запального осередку із збереженням ендопротезу суглоба, можлива лише в перші 1-3 тижні з моменту появи ознак запалення, а також за умови адекватної антибактеріальної та інших заходів консервативної терапії. Запропоновано спосіб скелетного витягнення, який застосовується на етапі реабілітації у хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового суглоба.
Практичне значення роботи полягає у визначенні значущості факторів ризику гнійних ускладнень при ендопротезуванні кульшового та колінного суглобів і розробці алгоритму ранньої діагностики параендопротезних ускладнень. Застосування своєчасної діагностики та запропонованих лікувальних заходів дає можливість підвищити результати лікування хворих з гнійними параендопротезними ускладненнями та покращити якість життя пацієнтів.
Особистий внесок здобувача. Автор особисто обстежив і проаналізував історії хвороб та рентгенограми стаціонарних хворих з гнійними ускладненнями після ендопротезування кульшового та колінного суглобів. Обстеження та лікування 73 хворих проводилось безпосередньо за участю автора. Автор особисто приймав участь у 53 сануючих операціях, у збиранні матеріалу для проведення імунологічних, мікробіологічних та серологічних досліджень, а також в інтерпретації отриманих даних цих досліджень. Проаналізував предиктори виникнення ускладнень, розробив діагностичний алгоритм та підхід до лікування цих хворих . Запропонував спосіб скелетного витягнення.