Глюкагон — это полисахарид, вырабатывающийся альфа-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы. Является физиологическим антагонистом инсулина, повышает содержание сахара в крови. Этот эффект связан с его способностью стимулировать глюкагоновые рецепторы I типа (G1), расположенные на мембранах клеток печени и скелетной мускулатуры, в результате чего в этих клетках происходит быстрый распад гликогена до глюкозы.
Глюкагон также обладает способностью стимулировать глюкагоновые рецепторы II типа (G2), расположенные в миокарде. Их стимуляция приводит к усилению сократительной способности миокарда, увеличению ЧСС, повышению автоматизма синоатриального и атриовентрикулярного узлов, улучшению проведения по проводящей системе сердца, расширению коронарных сосудов. В основе кардиотонического действия глюкагона лежит его способность опосредованно увеличивать концентрацию цАМФ в кар диомиоцитах, т.е. глюкагон действует подобно β1-адреностимуляторам, но реализует свои эффекты не через β-рецепторы, а через глюкагоновые рецепторы.
В связи с гипергликемической активностью глюкагон увеличивает выход ионов К+ из клеток в кровь, однако в связи с рефлекторным увеличением выработки инсулина калий вновь входит в клетки миокарда и уровень его в крови уменьшается.
Помимо этого, глюкагон обладает противоаритмической и спазмолитической активностью, способствует высвобождению катехоламинов.
Фармакокинетика. Обладает низкой биодоступностью. Применяется только парентерально. При в/в введении: начало действия — через 45—60 с, максимальный эффект — через 2—5 мин, продолжительность действия после окончания инфузии — 10—25 мин. При в/м введении: начало действия — через 4—7 мин, максимальный эффект — через 9—17 мин, продолжительность действия — 12—32 мин, Биотрансформируется в печени. Выводится с желчью и мочой.
Особенности назначения
В качестве кардиотонического средства — в/в струйно 0,005—0,15 мг/кг (при
передозировке B блокаторов); 2 мг в/в (при передозировке антагонистов ионов Са++), а затем в/в капельно со скоростью 1—5 мг/час (поддерживающая доза подбирается индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного).
Показания к применению
Острая НК, вызванная передозировкой β-адреноблокаторов и антагонистов ионов Са++; гипогликемическая кома; обструкция пищевода инородными телами.
Противопоказания
Гипергликемия; инсулинома,- так как возможно развитие парадоксальной гипогликемии; феохромоцитома — в связи с выбросом катехоламинов возможно развитие гипертонического криза.
Побочные эффекты
Тошнота, рвота (редко). Осторожно следует применять пациентам с легочным сердцем ввиду возможности повышения давления в малом кругу кровообращения и больным, страдающим сахарным диабетом.
Взаимодействие с лекарственными препаратами других групп
Глюкагон усиливает действие непрямых антикоагулянтов (неодикумарин, синкумар, фенилин и др.).
Стимуляторы β-адренорецепторов
Отдельныепрепараты
(Добутамин,добутрекс,допамин,дофамин)
Допамин
Механизм действия препарата связан с его способностью стимулировать специфические рецепторы симпатической нервной системы: в минимальных дозах (0,5—2 мкг/кг) стимулирует допаминергические рецепторы, в средних (2—10 мкг/кг) —> (β-адренореактивные рецепторы, а в высоких (более 10 мкг/кг) — α-адренорецепторы.
Действуя как агонист (β1-адренореактивных рецепторов, допамин оказывает положительное инотропное действие и увеличивает высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервов, что приводит к повышению сократимости миокарда, увеличению работы сердца, подъему систолического АД. За счет сопутствующего увеличения ЧСС повышается потребность сердца в кислороде. Важной отличительной способностью допамина является его влияние на функциональное состояние почек — препарат расширяет почечные сосуды, увеличивает почечный кровоток, клубочковую фильтрацию, натрийурез и диурез.
Однако с увеличением дозы препарата выше 10 мкг/кг за счет стимулирующего влияния на α-адренорецепторы препарат может пызвать сужение почечных артерий и уменьшить количество выделяемой мочи. Параллельно с этим у пациентов, страдающих хронической недостаточностью кровообращения, уменьшается сердечный выброс за счет возрастания ОПС. Вместе с тем, у пациентов с нормальной сократительной функцией сердечной мышцы повышение дозы препарата сопровождается подъемом систолического и диастолического АД, усилением сократимости миокарда и увеличением ударного объема.
Фармакокинетика. Начало действия — через 1—5 мин от момента начала инфузии, максимальный эффект в отношении сердечно-сосудистой системы — с 10-й минуты инфузии, в отношении влияния на функцию почки — с 30-й минуты. Продолжительность действия — 5—10 мин после прекращения инфузии. Препарат метаболизируется в печени, почках, плазме крови. Около 25 % препарата метаболизируется в нервных окончаниях симпатических нервов до норадреналина. Выводится почками.
Особенности назначения
Препарат вводится только в/в (для инъекции лучше использовать крупную вену). Начальная скорость инфузии 2—5 мкг/кг/мин. Затем, в зависимости от фармакологического эффекта, но не ранее, чем через 10 мин, постепенно увеличивают дозу до 25, реже — до 50 мкг/кг/мин. Следует помнить, что при скорости введения выше 5 мкг/кг/мин возможно увеличение давления в системе легочной артерии, увеличение числа сердечных сокращений и за счет положительного батмотропного действия препарата — развитие экстрасистолии. При появлении экстрасистол, тахикардии, повышении диастолического артериального давления и/или уменьшении количества выделяемой мочи (менее 0,3 мл/мин) скорость инфузии замедляют или постепенно прекращают введение препарата.
В случае недостаточного влияния препарата на экскреторную функцию почек пациентам с острой почечной недостаточностью в/в капельно вводят фуросемид со скоростью 10—15 мг/кг/ч или100—200 мг каждые 6—8 ч.
Длительность инфузии допамина — от нескольких часов до нескольких суток.
Для инфузии препарат готовят следующим образом: ампулу содержащую в 5 мл раствора 200 мг препарата, разводят в 250 мл или 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 %-го раствора глюкозы. При этом в первом случае концентрация препарата составляет 800 мкг/мл, а во втором — 400 мкг/мл. Дл того, чтобы скорость инфузии при массе тела пациента 70 кг составляла 5 мкг/кг/мин, допамин, разведенный в 250 мл, вводят со скоростью 2—3 капли в 1 мин, а допамин, разведенный в 500 мл — со скоростью 5 капель в 1 мин. Следует избегать попдания препарата под кожу ввиду возможности развития некроз. В том случае, если произошло попадание допамина под кожу, место попадания обкалывают 1 мл α-адреноблокатора фентоламина, растворенным в 10 мл изотонического раствора хлорид натрия.
Показания к применению.
• Резистентная (устойчивая) к обычной терапии сердечная недостаточность.
• Почечная недостаточность, в том числе и острая почечная недостаточность.
• Шок различного генеза: кардиогенный, постоперационный, пнфекционно-токсический, анафилактический, гиповолюмический. При гиповолюмическом шоке перед введением допамина необходимо восстановить объем циркулирующей крови.
• Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Противопоказания
Феохромоцитома. Нарушения ритм
Побочные эффекты
Большие дозы вызывают спазм периферических сосудов, тахикардию, желудочковую экстрасистолию, появление узлового ритма, стенокардические боли, нарушение дыхания, головную боль, психомоторное возбуждение и другие признаки адреномиметического действия.
Методы их профилактики
Различные типы гиповолемий необходимо устранить перед началом проведения терапии допамином. Во время инфузии следует проводить постоянный мониторинг кровяного давления, электрокардиограммы, скорости выделения мочи. Гипоксия, гиперкапния и ацидоз снижают эффективность допамина и увеличивают вероятность побочных эффектов, поэтому лечение допамином необходимо проводить совместно с коррекцией этих состояний. Инфузия допамина может быть уменьшена или прекращена при чрезмерном увеличении кровяного давления, снижении диуреза, развитии аритмии. При случайном попадании лекарственного препарата из сосудов в ткани возможет местный некроз. При этом немедленно следует произвести локальную инфильтрацию фентоламином в солевом растворе (5—10 мл фентоламина в 10—15 мл 0,9% раствора NaCl).
Взаимодействие с лекарственными препаратами других групп
Не следует совместно применять допамин с антидепрессантами — ингибиторами МА (инказан, ниаламид), а также с циклопропаном и галогенсодержащими средствами для наркоза (фторотан, трихлорэтилен). До памин несовместим с алкалоидами спорыньи (дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин и др.). Допамин усиливает эффекты адреномиметиков и петлевых диурети
Добутамин
В основе механизма действия препарата лежит его способность оказывать прямое стимулирующее действие на β-адренореактивные рецепторы миокарда. На α-адренорецепторы в среднетерапевтических дозах практически не влияет. Оказывает выраженное положительное инотропное действие, т.е. обладает кардиотоническим эффектом. Положительное хронотропное действие выражено слабо. Вследствие этого, так как препарат не вызывает значимого изменения частоты сердечных сокращений, при его введении потребность миокарда в кислороде существенно не увеличивается. На тонус сосудов почек не влияет, однако вследствие увеличения ударного и минутного объемов сердца кровоснабжение почек может увеличиться. Препарат не влияет на уровень диастолического АД, но несколько повышает уровень систолического АД. Однако следует помнить, что у пациентов с высокими цифрами АД в анамнезе возможно существенное увеличение АД. Фармакокинетика. Начало действия — через 1—2 мин от момента начала инфузии, максимальный эффект — с 10-й минуты, продолжительность действия после окончания инфузии — 3—10 мин. Метаболизируется в печени, выводится с мочой.