3. Побочные дыхательные шумы.
К побочным дыхательным шумам, которые в норме не выслушиваются, относятся хрипы, крепитация и шум трения плевры.
Хрипы - дыхательные шумы, возникающие при передвижении или колебании в воздухоносных частях секрета бронхов, крови, отечной жидкости, а также при сужении просвета бронхов. Различают хрипы сухие и влажные.
Сухие хрипы возникают в двух случаях. Во-первых, при сужении просвета бронхов в результате бронхоспазма или воспалительного отека слизистой оболочки бронхов. В этих случаях в местах сужения бронхов возникают вихревые движения воздуха, воспринимаемые как хрипы. Во вторых, при скоплении в бронхах вязкого тягучего секрета, который натягивается в виде нитей. Эти нити при движении воздуха вибрируют как струны и издают соответствующий звук. Причем в просвете мелких бронхов образуются короткие нити, которые колеблются с высокой частотой, а в просвете крупных бронхов - длинные нити, которые колеблются с низкой частотой. Поэтому в зависимости от места происхождения различают два типа сухих хрипов - высокие (дискантовые или свистящие) хрипы, а также низкие (басовые или жужжащие) хрипы. Высокие хрипы возникают при поражении бронхов мелкого калибра. Низкие - при поражении бронхов среднего и крупного калибров.
Сухие хрипы выслушиваются в фазу вдоха и выдоха и отличаются непостоянством. После кашля они могут увеличиваться, уменьшаться или даже исчезать при отхождении мокроты. При форсированном дыхании сухие хрипы, как правило, усиливаются. Более того, в ряде случаев они появляются только при форсированном дыхании. Этот симптом характерен для небольшого сужения мелких бронхов, когда вихревые потоки в них возникают лишь при форсированном дыхании. Сухие хрипы особо низкого тона хорошо ощущаются при пальпации грудной клетки и напоминают голосовое дрожание.
Влажные хрипы возникают при скоплении в бронхах жидкого секрета (мокроты, крови, транссудата). При прохождении воздуха через жидкий секрет образуются пузырьки воздуха, которые проходят слой секрета и лопаются на свободной стороне. В результате образуется характерный звук, напоминающий лопание пузырьков или бульканье жидкости при кипении. Этот звук легко воспроизвести при вдувании через стеклянную трубку воздуха в жидкость. Поскольку воздух проходит через слой жидкости в бронхах в обе фазы дыхания, хрипы также прослушиваются в обе фазы дыхания.
В зависимости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, их разделяют на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые. Мелкопузырчатые хрипы образуются в бронхах мелкого калибра. Они короткие, высокие, тихие и напоминают лопание мелких пузырьков воздуха. Среднепузырчатые хрипы образуются в бронхах среднего калибра, а крупнопузырчатые - в трахее, крупных бронхах или полостях, содержащих жидкость. Крупнопузырчатые хрипы более продолжительные, низкие, громкие и напоминают лопание крупных пузырьков воздуха.
Важно помнить, что влажные хрипы слышны как на вдохе, так и на выдохе. После кашля характер влажных хрипов меняется: они могут уменьшаться или увеличиваться в числе, изменять свой калибр в результате передвижения экссудата.
Крепитация - своеобразный треск, возникающий при разлипании спавшихся и увлажненных альвеол на высоте вдоха. Звук крепитации напоминает трение волос о волос над ухом и весьма сходен с влажными мелкопузырчатыми хрипами. В отличие от влажных хрипов, крепитация образуется в альвеолах при появлении в них небольшого количества жидкого или густого секрета.
Патологическая крепитация наблюдается при пневмониях, туберкулезе, инфарктах легкого, застое крови в малом круге кровообращения при сердечной недостаточности. От влажных хрипов крепитация отличается следующими признаками:
- крепитация выслушивается только на высоте вдоха, а хрипы и на выдохе;
- крепитация не изменяется после кашля, а хрипы изменяются;
- крепитация всегда более однородна по характеру, поскольку возникает в однородной альвеолярной ткани, хрипы же, возникают в бронхах разного калибра и дают разнообразные звуки.
Шум трения плевры. В физиологических условиях висцеральный листок плевры скользит при дыхании по внутренней поверхности париетального листка беззвучно, поскольку они имеют гладкую поверхность и смазку. Шумом трения плевры называют звук, возникающий при трении друг о друга измененных листков плевры, которые вследствие различных патологических процессов стали неровными, шероховатыми или сухими. Такие изменения плевры происходят чаще всего при воспалении плевры. Из других причин следует отметить опухоли плевры, туберкулез плевры, токсическое поражение плевры при уремии, высыхание плевры при обезвоживании. По своему характеру шум трения плевры может быть очень различным. Он может напоминать едва слышное нежное трение гладкой материй, шелест бумаги, хруст снега, царапание или грубый скрип кожи. Общий характер шума трения плевры можно воспроизвести путем трения мякоти пальцев поблизости от уха.
Шум трения плевры более выражен обычно в нижнебоковых частях грудной клетки по средней подмышечной линии, где дыхательная экскурсия легких наибольшая. В ряде случаев шум трения плевры напоминает влажные хрипы и крепитацию. Их можно отличать по следующим признакам. При надавливании стетоскопом шум трения плевры усиливается, а хрипы и крепитация - не усиливаются. Кашель и глубокое дыхание не изменяют шум трения плевры, а характер хрипов при этом изменяется. При глубоком дыхании животом с зажатым носом и ртом шум трения плевры слышен, а хрипы и крепитация - нет, поскольку при этом не происходит движения воздуха в легких. Этот тест называется пробой Вальсальвы. Шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания, а крепитация только на вдохе.
Бронхофония - это проведение голоса по столбу воздуха из гортани на поверхность грудной клетки. Бронхофония представляет собой эквивалент бронхиального дыхания и голосового дрожания. Определение бронхофонии, то есть выслушивания голоса проводят пли непосредственно ухом или с помощью стетоскопа. Больной произносит при этом возможно низким голосом слова, содержание буквы "р" и "ч" (тридцать три, чашка чая).
При аускультации над нормальной легочной тканью разговорная речь выслушивается в виде неясного нечленораздельного гудения. В местах выслушивания физиологического бронхиального дыхания выслушивается невнятная речь. У мужчин благодаря более низкому голосу бронхофония выражена лучше. В патологических условиях бронхофония может усиливаться, ослабляться или исчезать. Ослабление и исчезновение бронхофонии происходит в тех же условиях, что и ослабление дыхания и голосового дрожания. Усиление бронхофонии происходит в тех случаях, когда усиливается голосовое дрожание и появляется бронхиальное дыхание главным образом при уплотнении легочной ткани и появлении полостей в легких.
Заключение
В заключении можно сказать, что аускультация это метод исследования и диагностики, основанный на анализе звуковых явлений, которыми сопровождается работа внутренних органов.
Аускультация остается незаменимым диагностическим методом для исследования легких, сердца и сосудов, а также для определения АД по способу Короткова, распознавания артериовенозных аневризм, внутричерепных аневризм, в акушерской практике. Аускультация показана при исследовании органов пищеварения, а также суставов (шум трения внутрисуставных поверхностей эпифизов).
Различают два основных метода аускультации: метод непосредственной или прямой аускультации, и метод посредственной, непрямой или инструментальной аускультации
При аускультации у здорового человека над грудной клеткой выслушиваются два вида основных дыхательных шумов - везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание.
Везикулярное дыхание может изменяться как в сторону ослабления, так и усиления. Как ослабление, так и усиление везикулярного дыхания может быть физиологическим или патологическим.
Бронхиальное дыхание проводится по трахее и бронхиальному дереву довольно далеко от гортани. Бронхиальное дыхание, выслушиваемое вне указанных пределов, является патологическим.
К побочным дыхательным шумам, которые в норме не выслушиваются, относятся хрипы, крепитация и шум трения плевры.
Список литературы
1. Борисов Ю.Ю. Избранные лекции по сестринскому делу в терапии. – Издание 3-е перераб. И доп. – Краснодар: «Компания Грейд-Принт», 2009. – 256с.
2. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: Медицина, 1995.
3. Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: МЕД-пресс, 2007.
4. Лычев В.Г. Основы сестринского дела в терапии. – Серия: Медицина, - Ростов н/Д: Феникс, 2008.
5. Мухина С.А., Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. Учебное пособие в 2-х частях. – М.: Родник, 1998.
6. Обуховей Т.П. Сестринское дело в терапии. Практикум. – Изд. 8-е перераб. и доп. – Ростов н/Дону: Фениекс, 2008.
7. Сестринское дело. Профессиональные дисциплины: Учеб. пособие /Под ред. Г.П. Котельникова. Для студентов факультетов высшего сестринского образования, студентов медицинских колледжей. 2-е изд. Перераб. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 697 с.
8. Султанов В.К., Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. – М, 2007.
9. Филиппова А.А. Сестринское дело в терапии. – Ростов н/Д: Феникс, 2002.