10) Позвоночный индекс (ПИ). Для его определения складываются величины (в см): расстояние от подбородка до ярёмной вырезки грудины при максимальном отклонении головы назад + проба Отта + проба Шобера + дыхательная экскурсия грудной клетки. Из этой суммы вычитают показатель пробы Томайера (в см). Величина ПИ в норме составляет в среднем 27-30 см (индивидуально) и оценивается в динамике. Снижение ПИ свидетельствует о прогрессировании ограничения подвижности позвоночника. Рентгенологическая диагностика.
Наиболее ранние изменения определяются крестцово-подвздошных сочленениях, где выявляются признаки сакроилеита. Выделяют стадии сакроилеита:
I стадия – нечёткость контуров сочленений, расширение суставной щели, умеренный субхондральный склероз;
II стадия – сужение суставной щели, выраженный субхондральный склероз, единичные эрозии;
III стадия – частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений;
IV стадия – полный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.
Ранним признаком поражения позвоночника является передний спондилит, характеризующийся наличием эрозий в зоне верхних и нижних передних углов тел позвонков с зоной остеосклероза вокруг них, оссификацией передней продольной связки с исчезновением нормальной вогнутости позвонков – симптом «квадратизации». Прогрессирование заболевания ведёт к образованию синдесмофитов. Позвоночник приобретает вид бамбуковой палки.
Данные лабораторных исследований.
1. ОАК: увеличение СОЭ до 30-60 мм/ч, но на поздних стадиях болезни может быть стойко нормальной. Гипохромная анемия.
2. БАК: повышение СРБ, сиаловых кислот, фибриногена, альфа-1, альфа-2, гамма-глобулинов, серомукоида.
3. Ревматоидный фактор – отрицателен
4. Определение антигена HLA-B27 – определяется у 81-97% больных.
5. При высокой степени активности процесса отмечается повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, увеличение содержания в сыворотке крови иммуноглобулинов класса М и G.
6. Сцинтиграфия крестцово-подвздошных сочленений ( технеция пирофосфата) – повышенное его накопление отмечается даже при начальном сакроилеите со слабо выраженными воспалительными явлениями, ещё до развития ренгенологических изменений.
Таблица № 2. Диагностические критерии ББ (Международный конгресс, Рим, 1961 год).
| Клинические | Рентгенологические |
| 1) Боль и скованность в крестце не менее 3 месяцев, не облегчаемая отдыхом. 2) Боль и скованность в грудном отделе позвоночника. 3) Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки. 4) Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. 5) Ирит во время обследования или в анамнезе. | Двусторонний сакроилеит |
Таблица № 3. Диагностические критерии ББ (Нью-Йоркские критерии, 1966 год).
| Клинические | Рентгенологические |
| 1) Ограничение движений в поясничном отделе во всех плоскостях. 2) Боли в крестцово-подвздошном сочленении, в поясничном отделе позвоночника. 3) Ограничение дыхательной экскурсии до 2,5 см или менее, на уровне IV межреберья. | 1) Двусторонний саккроиелит III-IV стадий. 2) Односторонний сакроиелит III-IV стадий или двусторонний II стадии. |
Дифференциальная диагностика.
Воспалительный характер болевого синдрома при АС характеризуется следующими признаками:
а) возникновение болей в возрасте менее 40 лет;
б) постепенное начало заболевания;
в) длительность более 3 месяцев;
г) наличие утренней скованности;
д) уменьшение или исчезновение болей после физической нагрузки.
Дифференциальный диагноз ББ проводят с поснично-крестцовым радикулитом, ревматоидным артритом, туберкулёзом и т.д.
Таблица № 4.Особенности болевого синдрома в спине при механическом (пояснично-крестцовый радикулит) и воспалительном (АС) их происхождении.
| Критерии | Механические | Воспалительные |
| Длительный анамнез | +/- | + |
| Наследственность | - | + |
| Начало болевого синдрома | Острое | Постепенное |
| Возраст больных | Любой | 15-40 лет |
| Ночные боли | +/- | + |
| Утренняя скованность | - | +++ |
| Вовлечение других органов и систем | - | + |
| Влияние движения на боль | Хуже | Лучше |
| Влияние отдыха на боль | Лучше | Хуже |
| Иррадиация боли | Анатомическая S1-Z5 | Диффузная - грудь, ягодицы |
| Чувствительные расстройства | + | - |
| Двигательные расстройства | + | - |
В поздней стадии развития РА также могут поражаться крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Однако при РА чаще вовлекается шейный отдел, отсутствует окостенение околопозвоночных тканей, не ограничена экскурсия грудной клетки, выявляется симметричный эрозивный артрит мелких суставов кистей и стоп.
Таблица № 5. Дифференциальная диагностика между АС и ревматодным артритом.
| Критерии | РА | ББ |
| Поражение суставов | Симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей | Асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей |
| Сакроилеит | Нет | Есть |
| Поражение позвоночника | Шейный отдел | Восходящий характер с поражением всего позвоночника |
| Ревматоидные узелки | Есть | Нет |
| Поражение глаз | Эписклерит | Увеит |
| Аортальная регургитация | Нет | Может быть |
| Поражение лёгких | Адгезивный плеврит, фиброзирующий альвеолит | Пульмональный фиброз верхней доли |
| Ревматоидный фактор | Есть | Нет |
| HLA-B27 | Нет | Есть |
| HLA-DR4 | Есть | Нет |
| Морфологические признаки | Воспалительный синовит | Энтезопатии |
| Рентгенологические данные | Симметричный эрозивный артрит | Асимметричный неэрозивный артрит с тенденцией к анкилозированию, синдесмофиты |
Дифференциальная диагностика ББ с туберкулёзом.
Туберкулёз позвоночника обычно поражает один или несколько позвонков, не носит характер тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляются положительные пробы на туберкулёз (РСК с туберкулином, реакция Манту и др.).
Лечение. Лечение при ББ должно быть комплексным, длительным, систематическим.
Режим. Больному рекомендуется вести активный образ жизни, заниматься плаванием, теннисом, волейболом. Необходимо постоянно следить за осанкой, постель должна быть жёсткой. При резком обострении заболевания рекомендуется постельный режим, но и в этот период следует осторожно заниматься лечебной физкультурой.
Медикоментозное лечение.
*НПВС: вольтарен (100мг/сут), ортофен (0,2-0,4 г 2-3 раза в сут), мовалис (15 мг/сут), целебракс (200 мг/сут), нацз (200 мг/сут), нимесил (200 мг/сут).Эти препараты дают хороший противовоспалительный и обезболивающий эффект.
*Иммунокорригирующие препараты: суьлфасалазин 2-3 г/сут не менее 4-6 месяцев, позднее поддерживающая доза (0,5-1 г/сут), длительно. Этот препарат относится к базисной терапии и является препаратом выбора.
*Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики): метотрексат (7,5-10 мг/нед), азатиоприн (100-150 мг/сут). Метотрексат применяют по схеме: делят нужную дозу на 3 части и дают больному по одной части, например, во вторник в 8 часов утра, в 20 часов вечера и в 8 утра следующего дня. Далее прием препарата будет во вторник, на следующей неделе.
· Глюкокортикоиды: преднизолон (20-30мг/сут). При получении клинического эффекта дозу снижают до полной отмены. В случаях устойчивого, торпидного течения ББ быстрый и выраженный эффект даёт пульс-терапия 6-метилпреднизолоном, вводится внутривенно капельно в дозе 1000 мг ежедневно на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% глюкозе в течение трёх дней подряд. При артрите периферических суставов хороший эффект даёт внутрисуставное введение глюкокортикоидов (дипроспан, метипред, кеналог).
· Миорелаксанты для снятия мышечного спазма – мидокалм (100-150 мг/сут).
· Улучшение микроциркуляции в связочном аппарате: трентал, пентоксифиллин, никотиновая кислота курсами по 1 месяцу 2-3 раза в год.
· Для повышения чувствительности к базисной терапии при высокой иммунологической активности производят плазмоферез, плазмосорбцию от 4 до 6 сеансов.
Физиолечение и ЛФК.
Физиолечение назначают в неактивной фазе болезни: ультразвук, магнитотерапия, рефлексотерапия, лазер, индуктотермия, фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с лидазой.
ЛФК: гимнастика, плавание, «сухой бассейн», ежедневно, 2-3 раза в день по 30 минут.
Массаж мышц спины снижает боли в позвоночнике, уменьшает мышечную ригидность, укрепляет мышцы.
Санаторно-курортное лечение.
В неактивной фазе больному рекомендуется ежегодное лечение радоновыми, сероводородными ваннами, грязями (Пятигорск, Сочи, Евпатория). Противопоказаниями к данному лечению являются высокая активность заболевания и поражение внутренних органов.