ГРЫЖИ ЖИВОТА
Грыжа живота (hernia abdominalis) - выхождение внутренних органов брюшной полости через естественные или приобретенные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы под наружные покровы тела или в соседние полости при сохранении целостности париетальной брюшины.
Эвентрация - остро развивающийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, в результате образования которого создаются условия для разгерметизации брюшной полости и выхода органов за ее пределы.
Составные части грыжи
Грыжевые ворота – это отверстия в мышечно-апоневротическом слое, через которые под влиянием различных причин происходит выпячивание париетальной брюшины и внутренних органов брюшной полости.
Грыжевой мешок – часть париетальной брюшины, вышедшая через грыжевые ворота. В нем различают:
Устье – начальная часть мешка
Шейку - проксимальный отдел грыжевого мешка, находящийся в грыжевых воротах
Тело – наиболее широкая часть, находящаяся под кожей
Дно – дистальная часть мешка
Грыжевое содержимое – подвижные органы брюшной полости: сальник, петли тонкой кишки, сигмовидная, поперечная ободочная и слепая кишка, червеобразный отросток, придатки матки и матка.
Классификация грыж
По происхождению:
1) Врожденные
2) Приобретенные:
a) Предуготованные (грыжи слабости)
b) травматические
c) послеоперационные
По месту образования:
Наружные:
паховые
бедренные
пупочные
белой линии
спигелиевой линии
запирательные
поясничные
петитова треугольника
2.2. Внутренние:
диафрагмальные
карманов брюшины
По течению:
3.1. Неосложненные
3.2. Осложненные:
невправимостью
копростазом с исходом в острую кишечную непроходимость
воспалением с исходом в флегмону, кишечные свищи, перитонит
ущемлением с исходом в флегмону, острую кишечную непроходимость, перитонит, кишечные свищи
Факторы, приводящие к образованию грыж:
Предрасполагающие:
местные
общие
Производящие:
длительного действия
короткого действия
Этиология грыж
Местные предрасполагающие факторы - это анатомо-топографические особенности строения передней брюшной стенки с наличием так называемых «слабых мест».
Общие предрасполагающие факторы - это особенности конституции человека, сложившиеся в результате наследственных и приобретенных свойств, возрастные и половые отличия в строении тела, ослабления брюшной стенки при ожирении и истощении, беременности и травме, а так же после тяжелого физического труда.
Производящие факторы - факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям: запоры, метеоризм, хронический кашель, затрудненное мочеиспускание, беременность, длительные тяжелые роды, тяжелый физический труд, асцит.
Причиной врожденных грыж является недоразвитие брюшной стенки во внутриутробном периоде.
Вначале формируются грыжевые ворота и грыжевой мешок, в который под действием внутрибрюшного давления проникают внутренние органы.
Диагностика грыж
Осмотр позволяет определить наличие грыжевого выпячивания, его форму, размеры, локализацию.
Пальпация позволяет определить консистенцию выпячивания, размеры грыжевого дефекта, вправимость и болезненность грыжи.
Перкуссия позволяет определить содержимое грыжевого мешка по перкуторному звуку.
Аускультация позволяет определить содержимое по наличию кишечных шумов.
Лечение грыж
Консервативное: применение повязок с пелотом при пупочных грыжах у детей, ношение бандажа при наличии противопоказаний к оперативному лечению
Хирургическое лечение
Выполнение хирургического доступа
Выделение грыжевого мешка до шейки
Вскрытие грыжевого мешка
Ревизия и выделение грыжевого содержимого
Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость
Иссечение грыжевого мешка (грыжесечение)
Проведение пластики грыжевых ворот
Пластика грыжевых ворот
Аутопластика
Тканями, взятыми вблизи грыжевых ворот
Свободными лоскутами фасций и кожи
Тканями, взятыми за пределами брюшной стенки
Аллопластика
Эксплантатная - полимерными материалами
Гомогенная - консервированными тканями человека (брюшиной, фасцией, твердой мозговой оболочкой)
Гетерогенная - консервированными тканями животных (брюшиной, фасцией)
Классификация паховых грыж
По происхождению:
врожденные
приобретенные:
первичные
рецидивные (в анамнезе одно грыжесечение)
рецидивирующие (в анамнезе два и более грыжесечений)
По степени развития:
начальная
неполная (канальная)
полная (канатиковая)
пахово-мошоночная
3. По клинико-анатомическому признаку:
прямая
косая
Дифференциальная диагностика паховых грыж
В норме паховый канал – это щелевидное пространство, заполненное семенным канатиком у мужчин или круглой связкой матки у женщин. Внутренним отверстием пахового канала является наружная паховая ямка.
Наружное отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота
Границы пахового канала:
передняя - апоневроз наружной косой мышцы живота
задняя – поперечная фасция живота
нижняя – паховая связка
верхняя – свободный край внутренней косой и поперечной мышц живота
При косых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis lateralis. При своем продвижении грыжи проходят косо вниз и медиально вдоль пахового канала, а затем через наружное паховое отверстие — в подкожную жировую клетчатку или мошонку.
При прямых паховых грыжах выпячивание передней брюшной стенки происходит в области fossa inguinalis medialis. Прямые грыжи направляются в подкожную клетчатку через наружное отверстие пахового канала.
При врожденных паховых грыжах грыжевой мешок образован processus vaginalis peritonaei, который выпячивается в процессе опускания яичка и образует его серозный покров.
При скользящих грыжах частью грыжевого мешка является стенка мезоперитонеально расположенного органа (слепая кишка, восходящая ободочная кишка или мочевой пузырь).
Хирургическое лечение паховых грыж
Цель операции – пластика пахового канала
Этапы операции:
формирование доступа к паховому каналу
выделение и удаление грыжевого мешка
ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров (0,6-0,8 см)
пластика пахового канала
Принцип выбора оперативного пособия при паховых грыжах
Прямая грыжа – укрепление задней стенки пахового канала (способы Бассини, Постемпски)
Косая грыжа: при выраженном апоневрозе – укрепление передней стенки канала (способы Мартынова, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаровского)
при слабовыраженном, растянутом апоневрозе – укрепление задней стенки пахового канала
Линия разреза кожи при операции паховой грыжи
Рассечение апоневроза m. obliqui externi abdominis
Выделение грыжевого мешка
Отделение грыжевого мешка от элементов семенного канатика
Вскрытие грыжевого мешка
Вправление грыжевого содержимого в брюшную полость
Прошивание шейки грыжевого мешка
Отсечение периферической части грыжевого мешка
Способ Жирара
Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis k lig. inguinale.
Подшивание наружного лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis к внутреннему.
Подшивание внутреннего лоскута апоневроза m. obliqui externi abdominis, m. obliquus internus abdominis и m. transversus abdominis к lig. Inguinale.
Способ Кимбаровского
Подшивание mm. obliquus internus abdominis, transversus abdominis et rectus abdominis к lig. inguinale позади funiculus spermaticus.
Сшивание внутреннего и наружного лоскутов апоневроза m. obliqui externi abdominis поверх funiculus spermaticus.
Наложение кисетного шва при скользящей грыже
Классификация бедренных грыж
По клинико-анатомическому признаку:
сосудисто-лакунарная грыжа
мышечно-лакунарная грыжа
По степени зрелости:
начальная
неполная (интерстициальная)
полная
Подвздошно-поясничная мышца, бедренные сосуды и бедренный нерв выходят через пространство, расположенное под паховой связкой, которое разделено на две лакуны: мышечную (lacuna musculorum), и сосудистую (lacuna vasorum). Эти лакуны разделены связкой (arcus iliopectineus), натянутой между eminentia iliopectinea и lig. inguinale.
Мышечная лакуна снаружи и сзади ограничена подвздошной костью, спереди — паховой связкой, изнутри — arcus iliopectineus. Через нее на бедро выходит подвздошно-поясничная мышца и бедренный нерв.
Сосудистая лакуна изнутри ограничена лакунарной связкой (lig. lacunare), спереди — паховой связкой (lig. inguinale), сзади — надкостницей лонной кости, снаружи — arcus iliopectineus. Через сосудистую лакуну выходят на бедро бедренные артерия и вена.
Хирургическая анатомия бедренных грыж
Бедренные сосуды выполняют сосудистую лакуну не полностью; медиально от них имеется пространство шириной до 2 см, заполненное жировой клетчаткой и лимфатическими узлами.
Здесь при наличии бедренной грыжи образуется трехгранный бедренный канал длиной до 1-3 см.
Наружным отверстием бедренного канала является овальная ямка (hiatus saphenus), имеющаяся в поверхностном листке широкой фасции бедра.
Внутреннее отверстие располагается глубже и ограничено: сверху — паховой связкой, снаружи — бедренной веной и ее влагалищем, изнутри — лакунарной связкой и снизу — подвздошно-лонной связкой, плотно сращенной с надкостницей лонной кости.
Хирургическое лечение бедренных грыж
Оперативные доступы:
Внебрюшинные:
Бедренные
Паховые
Внутрибрюшные
Хирургические доступы при операции по поводу бедренных грыж
Способ Бассини
Подшивание lig. inguinale к надкостнице os pubis.
Классификация пупочных грыж
Эмбриональная (покрытая амнионом, вартановым студнем и брюшиной)