Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. В 1998 году после травмы правого глаза был удален хрусталик. Наблюдается транзиторное повышение АД выше рабочего уровня в течение последних 10 лет связанное с метеорологическими условиями. В 1999 году был поставлен диагноз стенокардия.
Лекарственные средства переносит хорошо. Аллергических реакций нет.
Не прививался от столбняка.
Курит с 1980 года (пачка на два дня). С 1989 года полностью не употребляет алкаголь.
Кровь не переливали. Является почетным донором России.
5. Данные объективного исследования больного
Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Нормостеник, питание достаточное, рост 170 см, вес 70 кг, температура тела 36,1о С. Внешний вид больного соответствует возрасту.
Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности, тургор и эластичность понижены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Подкожно-жировой слой развит умеренно, отёков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы нормальных размеров, при пальпации безболезненны, смещаемы.
Конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.
Частота дыхания 17 в минуту, дыхание поверхностное, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
Аускультативно тоны сердца приглушенны, шумы не выслушиваются. Нарушений ритма сердца не определяется. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС = 68 уд. в мин. АД 150/100 мм. рт. ст.
Варикозно расширенных вен, трофических язв нет.
Язык влажный, обложен от корня белесоватым налетом.
Вставных зубов нет, зубы санированы. Слизистая оболочка полости рта чистая, розового цвета. Миндалины не увеличены. Мягкое и твёрдое нёбо розового цвета, изъязвлений, налётов не определяется.
Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдалась. Суточный диурез – 1,5-2,0 л. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система: сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы – преимущественно флегматик. Поведение больного адекватное. Сон не нарушен, но иногда наблюдается бессонница старческого типа. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пределах возрастных норм. Состояние зрения в норме.
Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена, патологий эндокринной системы не обнаружено.
6.Местные признаки заболевания
Язык влажный, розовый, обложен от корня белесоватым налетом.
Живот овальный, симметричный, в акте дыхания участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Кожа обычной окраски.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, дыхание смешанное.
При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком.
При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется.
Живот овальный, симметричный, в акте дыхания участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот болезненный в эпигастрии, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.
7. Предварительный диагноз.
Язвенная болезнь.
8. План обследования.
1. Общий и биохимический анализы крови.
2. Анализ мочи.
3. Электрокардиографическое исследование.
4. Ультразвуковое исследование брюшной полости.
5. Фиброгастроскопия.
6. Исследование кислотности желудочного сока.
7. Исследование кала на скрытую кровь.
9. Лабораторно-инструментальные исследования.
Анализ крови (от 23.03.10.):
СОЭ – 28 мм/ч;
Заключение: повышенная скорость оседания эритроцитов СОЭ – 28 мм/ч.
Коагулограмма:
Этаноловый тест – -
Б – нафтоловый тест – -
Фибриноген – 3330 мг/л
Тромботест – VI степень.
Время рекальцификации – 105 сек.
Время свертывания капли крови – 7 мин.
Время кровотечения – 0,5 мин.
Заключение: VI степень тромботеста – гиперкоагуляция.
Анализ мочи:
Заключение: до операции моча в норме, в послеоперационном анализе присутствуют соли – ураты.
Рентгенологическое исследование брюшной полости (25-26.03.10.).
Через 3 ч. определяются включения бария в желудке. Через 6,12,24 ч. барий в желудке не определяется. Заключение: компенсированный стеноз выходного отдела желудка.
ЭКГ (от 22.03.10.). Ритм синусовый, 70 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево, блокада передней верхней ветви левой ножки пучка Гисса.
УЗИ (от 26.03.10.). Печень - +3 см, контуры ровные, структура мелкозернистая, протоки не расширены. Общий желчный проток – 8 мм в диаметре. Желчный пузырь – 75х29 мм, деформирован, стенки уплотнены, конкрементов нет. Поджелудочная железа не увеличена. Селезенка не увеличена. Почки не увеличены, контуры ровные, паренхима однородная, мелкие конкременты.
Заключение: гепатомегалия, диффузные изменения печени, хронический холецистит, деформированный желчный пузырь, хронический панкреатит.
ФГС от 19.03.10., поликлиника №111.
В антральном отделе на передней стенке дефект диаметром 1 см., с белым налетом, вокруг воспалительный вал. Привратник отечен, гиперемирован, по большой кривизне дефект диаметром 0,3 см., с белым налетом. Заключение: язвенная болезнь антрального и пилорического отделов желудка.
ФГС от 22.03.10.
Язва передней стенки и пилорического отдела желудка. Субатрофический гастрит. Дуоденит.
10. Клинический диагноз и его обоснование.
Диагноз: Язвенная болезнь. Хроническая язва антрального отдела желудка. Субатрофический гастрит. Дуоденит.
Диагноз выставлен на основании:
1) Жалобы больного при поступлении: на режущие боли в левом подреберье и эпигастрии, изжогу, отрыжку воздухом, рвоту.
2) Анамнез болезни: больным себя считает в течение года, когда появились голодные боли давящего характера в эпигастрии и левом подреберье. Боли приобретали режущий характер через 15-20 мин после еды. Купировались альмагелем и пищевой содой. Часто присоединялась слизистая рвота с остатками непереваренной пищи, изжога и отрыжка воздухом.
3) Данные объективного обследования: состояние больного удовлетворительное. При поверхностной ориентировочной пальпации живот болезненный в эпигастрии, напряжения мышц живота (диффузного или ограниченного) не определяется. Поперечную ободочную кишку, желудок и селезенку пропальпировать не удалось из-за болезненности.
4) Данные лабораторно-инструментальных методов исследования:
Анализ крови (от 23.03.10):
СОЭ – 28 мм/ч;
Рентгенологическое исследование брюшной полости (25-26.03.10.).
Через 3 ч. определяются включения бария в желудке. Через 6,12,24 ч. барий в желудке не определяется. Заключение: компенсированный стеноз выходного отдела желудка.
ЭКГ (от 22.03.10.). Ритм синусовый, 70 уд/мин. Отклонение электрической оси сердца влево, блокада передней верхней ветви левой ножки пучка Гисса.
ФГС от 19.03.10., поликлиника №111.
В антральном отделе на передней стенке дефект диаметром 1 см., с белым налетом, вокруг воспалительный вал. Привратник отечен, гиперемирован, по большой кривизне дефект диаметром 0,3 см., с белым налетом. Заключение: язвенная болезнь антрального и пилорического отделов желудка.
ФГС от 22.03.10.
Язва передней стенки и пилорического отдела желудка. Субатрофический гастрит. Дуоденит.
11. Лечение.
1. Режим постельный.
2. Диета: стол № 1.
3. Медикаментозная терапия:
а) Снижение секреции соляной кислоты и пепсина в желудке – блокатор H2 – гистаминовых рецепторов;
б) Укрепление иммунитета – стимулятор лейкопоэза;
4. Операция.
Абсолютные показания: стеноз выходного отдела желудка.
Относительные показания: данные ФГС (в антральном отделе на передней стенке дефект диаметром 1 см., с белым налетом, вокруг воспалительный вал. Привратник отечен, гиперемирован, по большой кривизне дефект диаметром 0,3 см., с белым налетом. Заключение: язвенная болезнь. Язва передней стенки и пилорического отдела желудка.).
Подготовка к операции:
· Накануне запретить ужинать
· Накануне поставить очистительную клизму
· Бинтование нижних конечностей
· Мониторинг температуры тела, пульса, артериального давления
· Бритье операционного поля
· Выполнение премедикации
· Трансаортировка в операционную
Больной по показаниям был взят на операцию - резекция 2/3 желудка по Бильрот 1. Степень операционно-анестезиологического риска – II (умеренный риск).
Обезболивание: наркоз интубационный.
Операция: резекция 2/3 желудка по Бильрот 1, дренирование брюшной полости. Проведена 28.03.10. Продолжительность – 2,2 ч. (13:05-15:15).
В ходе операции дополнительной патологии не обнаружено.
Окончательный диагноз: язвенная болезнь желудка, язва антрального отдела желудка.
В состав операционной бригады входили хирург, ассистент, операционная сестра, анестезиолог.
Для профилактики нагноения послеоперационной раны: перевязки раны с применением антисептиков (фурацилин (водный раствор 1:5000) – для промывания раны во время перевязки; бриллиантовый зеленый (спиртовой раствор 1 %) – для обработки краев раны).