Для каждой стадии острого ДВС-синдрома характерны вышеперечисленные лабораторные сдвиги:
1 стадия ДВС — очень кратковременная и быстро преходящая стадия гиперкоагуляции, или компенсированная активация системы гемостаза, в течение которой у больного потребление клеточных и плазменных компонентов не достигает значений, актуальных для гипокоагуляции. Однако клиническая ситуация позволяет предположить развитие этого грозного осложнения.
При лабораторном исследовании у постели больного (время свертывания крови по Ли — Уайту, тесту спонтанного лизиса сгустка и в лаборатории (протромбиновое время, АПТВ, тромбинового
времени и число тромбоцитов) показатели обычно в пределах нормы. На данной стадии может быть умеренное снижение активности антитромбина III. Именно в этот период у больного уже может быть повышен уровень маркеров тромбинемии: F1 + 2, фибрин-мономер, комплекс тромбин + антитромбин (ТАТ), РКМФ.
2 стадия ДВС — коагулопатия потребления без активации фибринолиза. Для этого периода характерны нормальные показатели времени свертывания крови по Ли — Уайту, теста спонтанного лизиса сгустка и постепенное снижение числа тромбоцитов и факторов свертывания крови, преимущественно фибриногена, более выраженное снижение активности естественных антикоагулянтов и повышение уровня вышеперечисленных маркеров тромбинемии. Показатели обычных скрининговых тестов, таких как протромбиновое время и АПТВ могут быть удлинены или в пределах нормы, что можно объяснить избыточным образованием тромбина.
3стадия ДВС — коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза. Время свертывания крови по Ли — Уайту удлинено, а тест спонтанного лизиса сгустка обнаруживает быстрый лизис свернувшейся крови. На данной стадии наряду с признаками коагулопатии потребления отмечается высокий уровень маркеров тромбинемии и активации фибринолиза (высокий уровень ПДФ, D-димера). Число тромбоцитов и их функции резко снижаются.
4 стадия — полное несвертывание крови. Время свертывания крови по Ли — Уайту и тесты коагулограммы не определяются. Активация фибринолиза (высокий уровень ПДФ, D-димера).
Острый ДВС-синдром следует дифференцировать с:
гемодилюционной коагулопатией (табл.), которая возникает как следствие нерациональной ИТТ массивного кровотечения;
Типы кровотечения и лабораторная экспресс-диагностика острого ДВС-синдрома
| Показатель | Стадии ДВС-синдрома* | Гемодилю- ционная коагулопатия | |||
| I | II | IV | цинная коагуллопатия | ||
| Типы кровотечения | |||||
| Коагулопатический | - | + | + | + | - |
| Капиллярногематомныйй | - | - | + | + | — |
| Экспресс-диагностика у постели больного | |||||
| Время сверывания крови по Ли—Уайту, мин | < 5 | 5-12 | 12-60 | >60 | 12-60 |
| Тест спонтанного лизиса | N | N | Быстрый | Нет | N |
| сгустка | лизис | сгустка | |||
| Скрининговые тесты (в лаборатории) | |||||
| Число тромбоцитов х 109/л | 175-425 | <120 | < 100 | <60 | Соответствует гемодилюции |
| Концентрация | N | >1,5 | < 1,0 | До 0 | N1 |
| фибриногена, г/л | |||||
| Подтверждающие тесты (в лаборатории) | |||||
| РКМФ** | +++ | -н- | + | — | - |
| D-димер*** | NI | II | II | III | I |
| ПДФ**** | - | -/+ | ++ | +++ | - |
Примечание. (*) I — гиперкоагуляция; II — коагулопатия потребления без активации фибринолиза; III — коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза; IV — полное несвертывание крови; РКМФ** — растворимые комплексы мономера фибрина; D-димер*** — продукты деградации фибрина; ПДФ**** — продукты деградации фибриногена, фибрина; 1 — удлинение, снижение; t — увеличение.
отрицательным действием на первичный и вторичный гемостаз ряда кровезаменителей (декстранов, ГЭК, инфузионных анти-гипоксантов, перфторана);
гипергепаринемией;
всевозможным их сочетанием.
Определение времени свертывания крови по Ли — Уайту. В сухую мерную центрифужную пробирку путем венепункции самотеком набирают 1 мл крови и по секундомеру отмечают время полного свертывания крови, которое в норме равно 5—12 мин.
Тест спонтанного лизиса сгустка. Если при выполнении предыдущего теста свертывание крови наступило, то пробирку помещают в термостат при температуре 37 °С. Уменьшение образовавшегося сгустка на половину или полный лизис в течение 15—20 мин свидетельствует о повышенной фибринолитической активности (плазмина). При значительном снижении концентрации фибриногена или нарушении его биологической активности, а также при наличии антикоагулянтов (гепарина) свертывания крови не происходит.
Таким образом, постановка диагноза острого ДВС-синдрома должна строиться на основании:
-оценки клинической ситуации (акушерская патология и другие состояния);
-оценки прогрессирования клинических проявлений геморрагии;
-оценки лабораторной диагностики.
Терапия острого ДВС-синдрома.
Основными задачами при лечении кровотечений, обусловленных острым ДВС-синдромом, являются :
-прекращение внутрисосудистого свертывания крови с потреблением прокоагулянтов и тромбоцитов (гепарин);
-подавление повышенной фибринолитической активности (естественные ингибиторы протеаз — контрикал, гордокс, тразилол);
-замещение дефицита прокоагулянтов, антикоагулянтов (АТ-Ш, протеинов С и S) и плазминогена (свежезамороженная плазма); тромбоцитов (концентрат тромбоцитов); эритроцитов (эрит-роцитсодержащие среды); одновременно эритроцитов, тромбоцитов и плазмы (свежеконсервированная кровь).
Использование гепарина требует большой осторожности. Его вводят в/в на 100 мл раствора натрия хлорида 0,9 % или 5 % раствора глюкозы со скоростью 30 кап./мин. Если через 15 мин после начала введения гепарина не происходит усиления кровотечения, введение можно продолжить. Если происходит усиление кровотечения, следует прекратить введение. Гепарин нельзя вводить при Ш-IV стадии ДВС, сочетании ДВС с гемодилюционной коагулопатией и при наличии обширных раневых поверхностей.
Ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс или тразилол) вводят в/в шприцем в Ш-IV стадии ДВС или через 15 мин после начала ведения гепарина при ДВС-П. Абсолютно противопоказано внутривенное введение 5 % раствора е-аминокапроновой кислоты с целью ингибирования вторичной активации фибринолиза в фазе гипокоагуляции. Имеются многочисленные клинические свидетельства ухудшения течения ДВС-синдрома, вследствие генерализованного летального тромбоза.
Заместительную терапию (СЗП, тромбоциты и кровь) следует начинать через 15 мин после введения ингибиторов протеаз (максимальный эффект протеаз).
Свежезамороженная плазма (СЗП) применяется во II—IV стадиях ДВС, в/в, струйно. Необходимо использовать только плазму, совместимую по системе АВО. Свежезамороженную плазму следует размораживать в течение 20 мин при температуре 37—38 °С. Введение дозы СЗП повышает концентрацию функционально полноценного фибриногена у реципиентки на 0,25 г/л. Минимальная гемостатическая концентрация функционально полноценного фибриногена составляет 0,8—1,0 г/л.
Группа крови и резус-принадлежность переливаемых донорских тромбоцитов и пациентки должны совпадать. Введение 1 дозы тромбоцитов (не менее 0,6 • 1011) на каждые 10 кг массы тела увеличивает число тромбоцитов на 7—9 • 109/л.
Консервированную кровь не более 6 ч от момента заготовки следует использовать при сочетании тромбоцитопении (менее 100 • 109/л), анемии и дефицита прокоагулянтов. В качестве консерванта не следует использовать гепарин.
С гемостатической целью в рану или в дренаж целесообразно на 20—30 мин вводить смесь, состоящую из е-аминокапроновой кислоты (100—400 мл 5 % раствора), сухого тромбина (125—500 ЕД) и адроксона (1—4 мл) или дицинона (250—500 мг). Эффект достигается лишь после применения ингибиторов протеаз или свежезамороженной плазмы.
Местный гемостатик тахокомб, состоящий из коллагеновой пластины, покрытой с одной стороны высококонцентрированными тромбином, фибриногеном и апротинином, надежно склеивает за 5 мин раневую поверхность и коллагеновую пластину, даже при нарушениях биологического гемостаза.
Реинфузии у таких больных не показаны.
Критерии эффективности консервативной гемостатической терапии. Для окончательной консервативной остановки кровотечения (прекращения кровоточивости, резкого уменьшения кро-вопотери за каждые последующие 15 мин, образования плотных, спонтанно не лизирующихся сгустков, улучшения показателей коагулограммы), обусловленного ДВС-II, требуется 45—60 мин; ДВС-III— 60-90 мин и ДВС-IV - 90-120 мин. Если по истечении этого времени уже нет клинико-лабораторных данных, подтверждающих коагулопатическое или капиллярно-гематомное кровотечение, но интенсивность его сохраняется, предполагают оставшийся дефект хирургического гемостаза.
В течение не менее 2 ч после остановки кровотечения для избежания его рецидива больных не следует перекладывать и транспортировать.
Тактика врача при подозрении на кровотечение, обусловленное острым ДВС-синдромом.
Кровотечение, обусловленное острым ДВС-синдромом, можно заподозрить при наличии:
ситуаций, сопровождающихся массивным поступлением в кровоток тромбопластиноподобных субстанций и (или) повреждением эндотелия сосудистой стенки иммунными комплексами, токсинами патологической микрофлоры и т. п.;