Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (стр. 3 из 4)

кровотечения коагулопатического и (или) капиллярно-гематом-

ного типа;

увеличения времени свертывания крови по Ли — Уайту и наличие положительного теста спонтанного лизиса сгустка, проводимого у постели больного ;

нарушения скрининговых и подтверждающих тестов

Кровотечение, обусловленное острым ДВС-синдромом, следует

лечить, выполняя следующие правила:

1) строго соблюдать дозы, последовательность, скорость введе
ния и интервалы между началом введения лекарственных средств

и компонентов крови;

постоянно ориентироваться на клинико-лабораторные критерии эффективности и продолжительности консервативной гемостатической терапии;

применять коллоиды (гелофузин), не оказывающие прямого отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз.

4) воздерживаться от переливания «теплой» донорской крови,
заготовленной на гепарине, и реинфузии.

В течение не менее 2 ч после остановки кровотечения для избежания его рецидива больных не следует перекладывать и транспортировать.

Кровотечение, продолжающееся после медикаментозного устранения клинико-лабораторных данных острого ДВС-синдрома, сле-ДУет останавливать хирургическим путем.

III. Коагулопатия потребления без активации фибринолиза (2-я стадия острого ДВС-синдрома)

Инициаторы развития.

Поступление в системный кровоток инициаторов активации системы гемостаза:

-тканевого тромбопластина (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами, атоническое маточное кровотечение, внутриутробная гибель плода);

-фосфолипидов из разрушенных форменных элементов крови и эндотелия сосудов (тяжелые бактериальные и вирусные инфекции, кризис микроциркуляции во время шока любой природы и иммуно-комплексных заболеваниях).

Клинические признаки.

Коагулопатический характер кровотечения:

-усиление кровотечения из родовых путей, тканей операционного поля;

-изливающаяся кровь образует рыхлые, но спонтанно не лизи-рующиеся сгустки;

-повышенная кровоточивость мест инъекций.
Лабораторная диагностика.

Нормальные показатели времени свертывания крови по Ли — Уайту (5—12 мин) и теста спонтанного лизиса сгустка.

Постепенное снижение числа тромбоцитов (< 120 • 109/л) и факторов свертывания крови, преимущественно фибриногена (< 1,5 г/л).

Более выраженное снижение активности естественных антикоагулянтов (AT III) и повышение уровня маркеров тромбинемии (F1 + 2, фибрин-мономер, комплекс тромбин + антитромбин, РКМФ).

Гемостатическая терапия.

Гепарин 10—30 ЕД/кг массы тела вводят в/в на 100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы со скоростью 30 кап/мин. Если через 15 мин после начала введения гепарина не происходит усиления кровотечения, введение можно продолжить. Если происходит усиление кровотечения, следует прекратить введение. Гепарин нельзя вводить при наличии обширных раневых поверхностей.

Ингибиторы протеаз: контрикал 20—60 тыс. АТрЕ или гор-докс 200—600 тыс. Е или тразилол 50-100 тыс. КИЕ вводят в/в, шприцем через 15 мин после начала введения гепарина.

Свежезамороженную плазму 10—15 мл/кг массы тела следует переливать через 15 мин после введения ингибиторов протеаз. Она применяется в/в, струйно. Необходимо использовать только плазму, совместимую по системе AB0. Ее следует размораживать в течение 20 мин при температуре 37—38 °С.

Воздерживаться от переливания крови, заготовленной на гепарине, и реинфузии

Инфузионная терапия. Для лечения гиповолемии применять кровезаменители, не оказывающие прямого отрицательного воздействия на первичный и вторичный гемостаз (гелофузин, изотонические электролитные растворы).

Критерии эффективности гемостатической терапии:

1.Через 15 мин после введения ингибиторов протеаз изливающаяся кровь образует уже не рыхлые, а плотные, спонтанно не ли-зирующиеся сгустки.

2.После введения 2 доз СЗП резкое уменьшение или прекращение кровотечения из родовых путей, тканей операционного поля и повышенной кровоточивости мест инъекций.

3.Окончательная остановка кровотечения наблюдается через 45—60 мин от начала введения гепарина.

4.Если по истечении 45—60 мин уже нет клинико-лабораторных данных, подтверждающих острый ДВС-синдром, но интенсивность кровотечения сохраняется, следует предположить дефект хирургического гемостаза.

Тактика после остановки кровотечения.

IV. Коагулопатия потребления с активацией вторичного фибринолиза (3-я стадия острого ДВС-синдрома)

Инициаторы развития. Поступление в системный кровоток инициаторов активации системы гемостаза:

-фосфолипидов из разрушенных форменных элементов крови и эндотелия сосудов (тяжелые бактериальные и вирусные инфекции, кризис микроциркуляции во время шока любой природы и при иммунокомплексных заболеваниях).

Клинические признаки. Коагулопатический и капиллярно-ге-Матомный характер кровотечения:

-усиление кровотечения из родовых путей, тканей операционного поля;

кровотечение по дренажам;

-изливающаяся кровь образует единичные, рыхлые, спонтанно лизирующиеся сгустки;

-диффузная кровоточивость тканей операционного поля, слизистых, мест инъекций;

-на коже и слизистых оболочках обильная геморрагическая сыпь, местами склонная к слиянию, возможно образование гематом

-матка Кувелера.
Лабораторная диагностика.

Время свертывания крови по Ли — Уайту увеличено (12—60 мин), а в тесте спонтанного лизиса сгустка — быстрый лизис свернувшейся крови.

Снижение числа (< 100 • 109/л) и функции тромбоцитов.

Снижение факторов свертывания крови, преимущественно фибриногена (< 1,0 г/л).

Высокий уровень маркеров тромбинемии (F1 + 2, фибрин-мономер, комплекс тромбин + антитромбин, РКМФ) и плазминемии (плазмин-антиплазминовый комплекс, ПДФн и ПДФ, D-димер).

Гемостатическая терапия.

Ингибиторы протеаз: контрикал — 60—100 тыс. АТрЕ или гор-докс — 600—1000 тыс. Е или тразилол — 100—300 тыс. КИЕ вводят в/в шприцем.

Свежезамороженную плазму 15—20 мл/кг массы тела следует переливать через 15 мин после введения ингибиторов протеаз. Она применяется в/в, струйно. Необходимо использовать только плазму, совместимую по системе AB0. Ее следует размораживать в течение 20 мин при температуре 37—38 °С.

Воздерживаться от переливания крови, заготовленной на гепарине, и реинфузии.

Местно с гемостатической целью в рану или в дренаж целесообразно на 20—30 мин вводить смесь, состоящую из е-аминокапроно-вой кислоты (100—400 мл 5 % раствора), сухого тромбина (125-500 ЕД) и адроксона (1-4 мл) или дицинона (250-500 мг). Эффект достигается лишь после применения ингибиторов протеаз или СЗП.^

Местный гемостатик тахокомб, состоящий из коллагеновой пластины, покрытой с одной стороны высококонцентрированными тромбином, фибриногеном и апротинином, надежно склеивает за 5 мин раневую поверхность и коллагеновую пластину, даже при нарушениях биологического гемостаза.

критерии эффективности гемостатической терапии:

1. Через 15 мин после введения ингибиторов протеаз изливаю-шяся кровь образует единичные, рыхлые, спонтанно уже не лизи-оуюшиеся сгустки.

2. После введения первых 2—3 доз СЗП (500—750 мл) наблюда
йся следующие изменения:

. уменьшение кровотечения из родовых путей, тканей операционного поля, по дренажам и уменьшение повышенной кровоточивости Мест инъекций;

. изливающаяся кровь образует плотные, спонтанно не лизирующиеся сгустки;

. уменьшение диффузной кровоточивости тканей операционного поля, слизистых, мест инъекций.

3. После введения повторно 2-3 доз СЗП (500—750 мл) наблю
даются следующие изменения:

резкое уменьшение или прекращение кровотечения из родовых путей, тканей операционного поля, по дренажам и уменьшение повышенной кровоточивости мест инъекций;

изливающаяся кровь образует плотные, спонтанно не лизирующиеся сгустки;

уменьшение или прекращение диффузной кровоточивости тканей операционного поля, слизистых, мест инъекций.

4. Через 30 мин после введения тромбоцитов (0,5 дозы на 10 кг массы тела) прекращение диффузной кровоточивости тканей операционного поля, слизистых, мест инъекций.

5. Окончательная остановка кровотечения наблюдается через 60—90 мин от начала введения ингибиторов протеаз.

6. Если по истечении 60—90 мин уже нет клинико-лабораторных данных, подтверждающих острый ДВС-синдром, но интенсивность кровотечения сохраняется, следует предположить дефект хирургического гемостаза.

Тактика после остановки кровотечения. В течение не менее 2 ч после остановки

кровотечения для избежания его рецидива больных не следует перекладывать и транспортировать.

V. Полное несвертывание крови (4-я стадия острого ДВС-синдрома)

Инициаторы развития. Поступление в системный кровоток инициаторов активации системы гемостаза:

• тканевого тромбопластина (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, эмболия околоплодными водами,атоническое маточное кровотечение, внутриутробная гибель плода);