У фазі ремісії ХОЗЛ встановлено зменшення відносної кількості Т-лімфоцитів крові (CD3+) до (53,1 ± 2,4) % проти (66,6 ± 1,7) % у хворих без пліснявих грибків, р<0,05, у донорів – (69,7 ± 1,8) %; зростання відносного вмісту В-клітин (СD22+) – відповідно до (14,9 ± 1,2) % проти (10,7 ± 0,7) %, р<0,05, у донорів – (8,8 ± 1,0) %, а також пригнічення поглинальної функції нейтрофілів крові – зниження ФЧ та ПФ до (38,7 ± 3,0) % проти (54,6 ± 2,4) %, р<0,05, у донорів – (49,2 ± 3,3) %, на фоні надто високого рівня їх кисеньзалежного метаболізму в НСТ-тесті – відповідно (73,9 ± 2,3) % та (66,4 ± 1,9) %, р<0,05, у донорів – (30,7 ± 1,9) %. При наявності пліснявих мікроміцетів у фазі ремісії був також відзначений “запальний” зсув формули клітин крові ліворуч із зростанням відсотку нейтрофілів крові до (71,4 ± 2,3) % проти (65,3 ± 1,5) % у хворих без пліснявих грибків, р<0,05, у донорів – (55,9 ± 1,6) %.
Було встановлено, що одночасна інфікованість НДШ хворих на ХОЗЛ кандидами та пліснявими мікроміцетами потенціювала їх вплив на фагоцитарну систему, що проявлялося в надмірному посиленні кисеньзалежного метаболізму (НСТ) нейтрофілів крові та пригніченні їх поглинальної здатності (ПФ) у фазі ремісії (табл. 2).
Таблиця 2
Показники функціональної активності нейтрофільних гранулоцитів крові у хворих на ХОЗЛ із інфікованістю нижніх дихальних шляхів мікроміцетами (M ± m) (n = 89)
| Групи обстежених | НСТ-тест (%) | Показник фагоцитозу (%) | |||||||
| загострення | ремісія | загострення | ремісія | ||||||
| Група донорів (n = 20) | 30,7 ± 1,9 | 49,2 ± 3,3 | |||||||
| 1 група (без мікроміцетів) (n = 39) | 61,2 ± 3,6* | 65,1 ± 4,8* | 41,7 ± 2,7 | 48,0 ± 4,8 | |||||
| 2 група (з кандидами) (n = 31) | 71,4 ± 2,5*# | 66,6 ± 3,2* | 47,1 ± 3,9 | 49,3 ± 3,9 | |||||
| 3 група (з пліснявими мікроміцетами) (n = 8) | 60,9 ± 6,6* | 71,4 ± 5,6* | 34,6 ± 4,5 *¨ | 29,6 ± 4,1*#¨ | |||||
| 4 група (з пліснявими мікроміцетами та кандидами) (n = 11) | 72,6 ± 3,8*# | 80,0 ± 5,0*# | 38,7 ± 4,8 | 33,2 ± 7,6¨ | |||||
Примітки:
1. * – різниця показника в порівнянні з показником групи донорів вірогідна (р<0,05).
2. # – різниця показника у порівнянні з показником 1 групи вірогідна (р<0,05).
3. ¨ - різниця показника у порівнянні з показником 2 групи вірогідна (р<0,05).
Інфікованість пневмоцистами НДШ хворих на ХОЗЛ була холодозалежною: кількість пневмоцист у харкотинні взимку складала (297 ± 46) Од/мл проти (91 ± 24) Од/мл влітку, p<0,05. При інфікуванні пневмоцистами вірогідно частіше визначались алергічні реакції в анамнезі – у (83,3 ± 5,4) % хворих проти (46,4 ± 5,1) % осіб без пневмоцист, р<0,05, професійна шкідливість – відповідно у (76,6 ± 4,1) % та (47,4 ± 8,2) % пацієнтів, р<0,05, а також інфікованість пліснявими грибками – у (22,0 ± 4,0) % і (5,5 ± 3,9) % хворих, р<0,05. Встановлений зворотний кореляційний зв'язок (р<0,05) кількості пневмоцист у харкотинні при загостренні ХОЗЛ із життєздатністю (r = –0,28 ± 0,12) та поглинальною активністю (ПФ) АМ (r = -0,28 ± 0,09), що дало підставу використовувати визначення пневмоцист у харкотинні для діагностування стану функціональної недостатності АМ. У фазі ремісії ХОЗЛ кількість пневмоцист корелювала (р<0,05) з наступними показниками: віком хворих (r = 0,20 ± 0,08), давністю останнього загострення (r = -0,28 ± 0,07), ОФВ1 (r = -0,34 ± 0,05), кількістю лейкоцитів крові (r = 0,65 ± 0,06), В-лімфоцитів крові (CD22+) (r = 0,43 ± 0,09), Т-лімфоцитів крові (CD3+) (r = 0,59 ± 0,09), у тому числі – Т-хелперів (CD4+) (r = 0,69 ± 0,07) та Т-супресорів (CD8+) (r = 0,50 ± 0,10), рівнем РБТЛ з ФГА (r = 0,46 ± 0,09), кількістю фагоцитів крові (нейтрофілів: r = 0,40 ± 0,07; моноцитів: r = 0,63 ± 0,07), – що свідчило про зв‘язок інфікованості пневмоцистами з тривалою активністю запального процесу.
У хворих на ХБ інфікованість НДШ пневмоцистами визначалась при давності захворювання (6,4 ± 1,8) років проти (1,5 ± 0,5) років у хворих без пневмоцист, р<0,05. При БА інфікованість НДШ пневмоцистами супроводжувалась виділенням гнійного харкотиння у (63,0 ± 5,1) % хворих проти (34,8 ± 10,2) % пацієнтів без пневмоцист, р<0,05. У хворих на БА спостерігалась також виразна та стійка активація кисеньзалежного метаболізму фагоцитів крові, що у фазі ремісії відповідало надмірному зростанню показників НСТ-тесту моноцитів крові до (35,1 ± 2,2) % проти (24,0 ± 2,2) % у хворих без пневмоцист, р<0,05, у донорів – (15,6 ± 1,4) %, і нейтрофілів крові – відповідно до (70,5 ± 2,2) % та (53,0 ± 7,0) %, р<0,05, у донорів – (30,7 ± 1,9) %, що свідчило про посилення та пролонгацію запальних явищ у хворих на БА з пневмоцистами.
Дослідження стану фунгальної сенсибілізації в 55 хворих на ХНЗЛ (27 хворих на ХОЗЛ, 28 хворих на БА) показало, що частота визначення сироваткових протикандидозних Ig E у хворих без мікроміцетів (n = 25) зменшувалась при клінічному покращанні їх стану з 17 випадків (68,0 %) до 7 (28,0 %), р<0,05. При інфікованості НДШ Candida (n = 25) частота виявлення протикандидозних Ig E у динаміці залишалась постійною на рівні 48,0 % (12 хворих). Визначення сироваткових протиаспергильозних Ig E у хворих на ХНЗЛ без мікроміцетів (n = 25) у динаміці зменшувалось з 15 випадків (60,0 %) до 12 (48,0 %), тоді як при інфікованості пліснявими мікроміцетами (n = 13), навпроти, – зростало з 3 випадків (23,1 %) до 7 (53,8 %), р<0,05, за рахунок антитіл у середньому/високому титрі – з 2 (15,4 %) до 7 осіб (53,8 %), р<0,05, що свідчило про наявність алергізуючого впливу мікроміцетів.
Вивчення біоптатів легень 43 хворих із хронічним неспецифічним запальним бронхолегеневим процесом показало, що мікроміцети визначались в препаратах легень 34 хворих (79,1 %), серед яких у 27 хворих (79,4 %) фунгальна інвазія спостерігалась в ділянках легень зі зміненою анатомічною структурою (кістах, деформаціях бронхів, фіброзі), тоді як у хворих без фунгальної інвазії подібні зміни спостерігались лише в 3 випадках (33,3 %), р<0,05. Давність захворювання при визначенні мікроміцетів у препаратах легень дорівнювала (3,7 ± 1,0) років, тоді як у хворих без мікроміцетів – (1,3 ± 0,5) років, р<0,05. Запальний процес у патологічному вогнищі був встановлений у 29 хворих (85,3 %) з фунгальною інвазією та лише в 4 хворих (44,4 %) без мікроміцетів, р<0,05. Дріжджоподібні мікроміцети були визначені в 21 спостереженні (48,8 % хворих), плісняві – у 15 хворих (34,9 %). Інвазія пліснявих мікроміцетів характеризувалась більш тяжким запаленням із наявністю зрілих гранульом та некротичних змін, що спостерігалось в 13 осіб (86,7 %) проти 9 хворих (42,8 %) з кандидами, р<0,05, а також виразним “неспецифічним” запальним процесом у 14 хворих (93,3 %) (при кандидозній інвазії – у 14 осіб, або 66,6 %, р<0,05). Наявність кореляційного зв'язку між виразністю фунгального та “неспецифічного” запалення внаслідок основного захворювання (r = 0,49 ± 0,02, p<0,05) свідчила про їх взаємозв'язок та взаємопотенціювання.
У 137 хворих з інфікованістю НДШ мікроміцетами (серед них – 86 хворих на ХОЗЛ, 41 хворий на БА, 10 хворих на ХБ) було проведено повторне дослідження харкотиння при ліквідації загострення ХНЗЛ через 7-10 днів базисного лікування. Санація дихальних шляхів від кандид із 118 хворих спостерігалась в 79 осіб (66,9 %). Це підтверджувало, що інфікування кандидами НДШ хворих із загостренням ХНЗЛ у більшості випадків було вторинним процесом, який залежав від наявності запального процесу (бактеріального, алергічного). У 22 хворих (18,6 %) кандиди не зникали і залишались у високому титрі, а в невеликої частки (17 хворих, або 14,4 %) вони з‘являлись після лікування, що, певно, було обумовлене впливом застосованих ліків, які могли стимулювати розмноження кандид. Ознаки кандидозу НДШ (рясне виділення негнійного харкотиння, стійко високий титр Candida 103 Од/мл і вище у харкотинні, неповній зворотний розвиток гострих обструктивних бронхіальних порушень) були визначені нами після проведення базисного лікування в 14 хворих на ХНЗЛ (11,8 %), що було показанням для призначення протикандидозних ліків (флуконазолу). Це сприяло зникненню кандид з НДШ у 13 хворих (92,8 ± 7,5) % з більш повним відновленням бронхіальної прохідності. При спостереженні за цими хворими протягом від 10 до 16 місяців було встановлене подовження тривалості клінічної ремісії на 2,2 місяці – з (4,2 ± 0,6) місяців до (6,4 ± 0,5) місяців, р<0,05. Серед 46 хворих з інфікованістю НДШ пліснявими мікроміцетами тільки в 13 хворих (28,3 %) базисне лікування призводило до їх зникнення. Лікування ітраконазолом у 14 хворих з інфікованістю пліснявими мікроміцетами протягом 10 днів практично не призводило до санації від них: плісняві грибки визначались після лікування в 10 осіб (71,4 %) (в контрольній групі – у 8 осіб, або 53,3 %, р>0,05).
При аналізі динаміці інфікованості пневмоцистами під впливом базисного лікування у 173 хворих на ХНЗЛ (серед них 123 хворих на ХОЗЛ, 31 хворий на БА, 19 хворих на ХБ) встановлено, що у 57 пацієнтів початково спостерігалось багато пневмоцист у НДШ (>200 Од/мл харкотиння). Зменшення кількості пневмоцист після лікування було встановлено у більшості з них – 38 осіб (66,7 %). Для визначення причин цього процесу всі хворі були розділені на 3 групи: 1 групу склали 116 хворих на ХНЗЛ з відсутністю або стійко низькою інфікованістю НДШ пневмоцистами (<200 Од/мл до і після лікування); 38 хворих 2 групи характеризувались інтенсивною інфікованістю пневмоцистами до лікування (>200 Од/мл) і суттєвим зменшенням їх кількості у динаміці (<200 Од/мл); 3 групу (19 осіб) склали хворі зі значною кількістю пневмоцист (>200 Од/мл) як до, так і після курсу базисного лікування. Характерними рисами хворих 1 групи були (табл. 3): більш молодий вік, менш тяжкі функціональні порушення легень (найвищий ОФВ1), виділення слизового харкотиння з невеликою кількістю штамів бактерій, помірне пригнічення ПФ моноцитів крові.