Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра клинической иммунологии и аллергологии
Зав. Кафедрой профессор А.С. Хабаров
Преподаватель: О.А. Цигулева
Куратор: ст. 536 гр. А.В. Тужулкина
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Пациент__________________________ 59 лет.
Клинический диагноз:
Ревматоидный полиартрит, дебют, висцеро-суставная форма. Серопозитивный вариант. Активность III степени. Рентгенологическая стадия –III. ФН - II
Барнаул 2008г
Паспортные данные
ФИО: _______________________
Дата рождения: 01.03.1949 г. 59 лет
Место работы: ______________, преподаватель.
Место жительства: ______________________
Дата поступления: 08.09.08.
Дата курации: с 15.09.08 по 23.09.08
Жалобы
Резкие боли в коленных, локтевых, голеностопных суставах. Периодические боли в плечевых суставах. Периодически появляется припухлость локтевых, лучезапястных суставов. Скованность по утрам, до 1,5 часов. Снижение массы тела на 5 кг., - в течении последних трех месяцев. Периодически повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около четырех лет: были периодические боли в локтевых, коленных суставах, по поводу которых за медпомощью не обращалась. Значительное ухудшение отмечает с сентября 2007 года, когда появились резкие боли и припухлость голеностопных суставов, через две недели присоединились боли и припухлость в лучезапястных суставах, МФС правой кисти. Принимала НПВП (ибупрофен), с незначительным положительным эффектом. С июля 2008 года боль в лучезапястных суставах усилилась, появились боли, припухлость в коленных суставах, утренняя скованность иногда приводила к тому, что больная не могла самостоятельно подняться с постели. Пациентка обратилась к терапевту по месту жительства, для уточнения диагноза была направлена к ревматологу в ККП. При обследовании в ККП 12.08.08 выявили положительный РФ, СОЭ 48 мм/ч. В связи с чем была направлена в ККБ, на обследование и лечение.
Анамнез жизни
Родилась в Кемеровской области, с 11 лет до настоящего времени проживает в Барнауле. Росла и развивалась по возрасту, в неполной семье, в удовлетворительных бытовых и материальных условиях. В данное время проживает в трех комнатной благоустроенной квартире с мужем.
Трудовая деятельность с 18 лет. Образование высшее.
Перенесенные заболевания: корь в детстве, ОРИ. Тубекулез, венерические болезни отрицает.
Операций, травм, гематрансфузий не было.
Аллергоанамнез: на новокаин-лихорадка. Аллергические реакции на пищевые продукты, пыльцу, бытовые аллергены не отмечает.
Наследственность: У матери был РА. У других родственников (сестра, дети) проявлений не было.
Не курит, алкоголь не употребляет.
Настоящее состояние
Общее состояние больного средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное, легко вступает в контакт, выражение лица спокойное.
Телосложение пропорциональное, конституция нормостенического типа, осанка прямая, походка обычная.
Кожные покровы Окраска бледно-розовая. Эластичность, тургор снижены, высыпаний, расчесов, геморрагий не отмечается. Ногти правильной формы, гладкие, бледного цвета, без патологических неровностей и исчерченостей. Оволосенение по женскому типу.
Подкожная клетчатка развита умеренно, отеков нет.
Периферические лимфоузлы: пальпируются подчелюстные лимфоузлы, справа и слева по одному, размером 0,5 см., плотной консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны с кожей, окружающей клетчаткой изъязвлений и свищей нет. Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные – не пальпируются.
Подкожные вены малозаметные. Припухлостей, покраснений, болезненности не выявлено, венозные коллатерали не развиты.
Голова овальной формы, нормальных размеров, дрожания и качания (симптом Мюссе) не наблюдается.
Шея прямая. Щитовидная железа не увеличена, размеры каждой доли 2,5 см, перешеек 1,5см; эластичной консистенции, однородной структуры наличие узлов не выявлено, пальпация безболезненная.
Лицо: выражение лица живое. Глазная щель нормальных размеров, конъюнктива бледная, подконъюнктивальных кровоизлияний нет. Глазное яблоко: экзо- и энофтальма нет, зрачки круглые, реакция зрачков на свет; содружественная и прямая. Форма носа прямая, изъязвления кончика носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Углы рта симметричные, герпетической сыпи и язв нет. Запаха изо рта нет, слизистая оболочка полости рта бледно- розового цвета; афт, пигментаций, кровоизлияний нет. Десны розового цвета, не разрыхленные, кровоточивости нет.
Язык обычных размеров, влажный, розового цвета, корень языка обложен белым налетом, сосочки выражены умеренно; трещин и язвочек нет.
Миндалины неправильной формы, из- за дужек не выступают, розового цвета, налета и язвочек нет.
Костно-суставной аппарат: Окружность суставов:
Правый (см) Левый (см)
Локтевой 25 25
Лучезапястный 18 18
Коленный 37 37
Голеностопный 26 26
Окраска кожи над суставами не изменена. Скелетная мускулатура развита умеренно, нормотония. Ревматические узелки не пальпируются.
| Сустав | Отек | деформация | боль при пальпации | боль при акт. движ. | боль при пасс. движ. | Ограничение дв | ||||||
| D | S | D | S | D | S | D | S | D | S | D | S | |
| плечевой | + | + | + | + | ||||||||
| локтевой | + | + | ||||||||||
| лучезапястный | + | + | + | + | ||||||||
| плюснефаланговый | + | + | ||||||||||
| прокс. межфаланговые | + | + | + | + | + | + | + | + | ||||
| дист.межфаланговые | + | + | + | + | ||||||||
| тазобедренный | ||||||||||||
| коленный | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + | + |
| голеностопный | ||||||||||||
| плюснефаланговый | + | + | ||||||||||
| межыаланговые стоп | ||||||||||||
| поясничные | ||||||||||||
| щейные | ||||||||||||
Органы дыхания
ЧД-20 в мин., ритм правильный, тип смешанный. Носовое дыхание не затруднено. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных пазух и гайморовых полостей не наблюдается. Гортань нормальной формы, ощупывание безболезненно. Болей при разговоре, глотании нет. Правая и левая половины грудной клетки симметричны. Движение обеих половин грудной клетки, синхронно, без отставания. Пальпация грудной клетки безболезненна. При пальпации грудной клетки: голосовое дрожание не усилено, резистентность - умеренная.
При сравнительной перкуссии легких на симметричных участках грудной клетки звук с ясный легочной.
Опографическая перкуссия
| Верхние границы легких | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Высота стояния верхушек | 3 см над ключицей | 4 см над ключицей |
| Ширина полей Кренига | 5 см | 5 см |
| Опознавательные линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Парастернальная | 5 межреберье | - |
| Среднеключичная | 6 межреберье | - |
| Переднеаксилярная | 7 межреберье | 7 межреберье |
| Среднеаксилярная | 8 межреберье | 8 межреберье |
| Заднеаксилярная | 9 межреберье | 9 межреберье |
| Лопаточная | 10 межреберье | 10 межреберье |
| Паравертебральная | Отросток 11 грудного позвонка | Отросток 11 грудного позвонка |
При аускультации на симметричных участках грудной клетки дыхание везикулярное.
Органы кровообращения
Исследование сердца: При осмотре области сердца патологических пульсаций не обнаружено. Верхушечный толчок локализуется в 5-м межьреберье по среднеключичной линии, S=2.0*1.5 см., высокий, сильный, резистентный.
Перкуссия сердца.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Ширина сосудистого пучка: правая – во 2-м межреберье по правому краю грудины, левая – во 2-м межреберье по левому краю грудины.
Поперечный размер относительной тупости сердца - 3+8,5=11,5 см., угол Боткина – тупой.
При аускультации сердца тоны: ясные, ритмичные, патологических шумов не выявлены.
Исследование сосудов: При осмотре патологических пульсаций не обнаружено. Пульс: частота 60 уд/мин., ритм правильный, высокого наполнения, твердый, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует, пульсации на ногтевых фалангах не отмечается. АД - 120/70 на обеих руках. При аускультации периферических сосудов патологических шумов не обнаружено. Вены ног без изменений.