Нередко у больных, страдающих варикозным расширением вен или скрытыми (глубокими) нарушениями венозного кровообращения нижних конечностей, хроническим воспалительным процессом в малом тазу, геморроем, особенно имеющих аритмию сердца (мерцательная аритмия) и ведущих сидячий или стоячий образ трудовой деятельности, возникает "атипично" протекающая пневмония. Заболевание не связано с временем года и наличием простудного фактора, чаще наблюдается среди женщин. Это, так называемая, инфаркт-пневмония, как проявление тромбэмболии мелких ветвей легочной артерии. Тромбы в большинстве своем инфицированы, так как чаще наблюдаются при активном воспалительном процессе в венозной стенке. В клинике заболевания превалируют симптомы дыхательной недостаточности, одышка, выраженное тахипноэ - 30 и более дыханий в минуту при очень "скромных" проявлениях интоксикации (субфебрилитет) и бронхитического синдрома (небольшое покашливание), нередко кровохарканье. Физикальные данные могут быть очень "невыразительными". При этом часто бывают симптомы плеврального выпота. Рентгенологическое и электрокардиографическое исследования в этих случаях являются решающими для постановки диагноза.
В периферической крови у больных бронхопневмонией лишь у половины обнаруживается выраженный лейкоцитоз, у остальных - умеренное увеличение лейкоцитов без заметного увеличения. Характерным для бактериального инфекционного воспаления является нейтрофильный сдвиг влево, вплоть до юных и молодых форм (при тяжелом течении пневмонии), уменьшение числа эозинофилов при выраженной интоксикации, повышение СОЭ. Тяжелые формы пневмонии с выраженным интоксикационным синдромом часто сопровождаются поражением почек (протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия).
Рентгенологическая картина пневмонии любой этиологии динамична и зависит от дня заболевания и проводимой терапии. В первые дни заболевания вследствие воспалительного выпота в альвеолы выявляются основные рентгенологические симптомы: затенение без четких контуров - очаговое или сливное, может распространяться на сегмент, группу сегментов, долю, несколько долей, процесс может быть односторонний, двухсторонний. Наиболее частой локализацией пневмонии являются нижние доли обоих легких, средняя доля, реже - верхние. Так называемые "центральные" или прикорневые пневмонии практически не встречаются, и диагноз связан с исследованием во фронтальной проекции, на которой 3 и 6 сегменты проецируются на область корня. Наряду с поражением респираторного отдела легкого во всех случаях пневмонии имеются изменения в интерстициальной ткани, расположенной между ацинусами, дольками, а также вдоль бронхов и сосудов, что рентгенологически проявляется нечеткостью легочного рисунка, нечеткостью контуров бронхов и сосудов. Корень на стороне поражения расширен, но увеличенных лимфатических узлов обычно выявить не удается. Нередко определяется реакция плевры (междолевой, диафрагмальной).
В первые 7-10 дней болезни преобладают инфильтративные изменения. По мере их уменьшения становится более видимым вовлечение в воспалительный процесс интерстициальной ткани легкого, которые могут длительно сохраняться, претерпевая изменения. Отсутствие изолированного поражения интерстициальной ткани у больных пневмонией не позволяет расценивать его как проявление пневмонии. Эти изменения обнаруживаются при различных патологических состояниях, являясь проявлением иммуноморфологической реакции организма. Сроки обратного развития пневмонии зависят от характера и протяженности затенения, наличия "фона" (хронический бронхит, эмфизема, бронхоэктазии, пневмосклероз разной этиологии, посттуберкулезные изменения), развития осложнений. Наиболее частыми осложнениями, особенно при сливных пневмониях, являются гипо-вентиляция (вплоть до развития ателектаза) отдельных участков, выпот в плевральную полость, распад легочной ткани, респираторный дистресс-синдром. О возможном возникновении распада говорят увеличение объемов пораженных участков, их уплотнение (более интенсивным становится участок затенения) на фоне сохраняющихся или нарастающих симптомов интоксикации.
По выраженности клинических проявлений следует различать: а) легкую, б) средней тяжести, в) тяжелую пневмонию.
Пневмония легкого течения характеризуется удовлетворительным общим состоянием, повышением температуры не выше 38-38,5 градусов с частотой дыхания не более 20 в минуту, частота пульса соответствует температуре тела больного, рентгенологические изменения свидетельствуют о наличии инфильтрации очагового или сливного характера в пределах 1-2 сегментов. Количество лейкоцитов в периферической крови не выше 10х109.
Тяжелая пневмония - это выраженные явления интоксикации: тяжелое общее состояние, адинамия (или, наоборот, возбуждение), цианоз, спутанность сознания (дезориентация), бред, температура 39 градусов и выше, частое поверхностное дыхание (более 30 в минуту), частота пульса превышает 120 ударов в минуту (часто не соответвует уровню температуры), сухость кожных покровов, олигурия (вплоть до анурии), тенденция к артериальной гипотонии (систолическое давление ниже 100, диастолическое ниже 60 мм. рт.ст.) вплоть до коллапса. Количество лейкоцитов превышает 25х109 или, наоборот, менее 4х10°, тромбоцитопения. Парциальное давление 0^ ниже 60 мм рт.ст., парциальное давление СО^ выше 50 мм рт.ст,, рентгенологически документируется поражение более одной доли легкого, быстрая отрицательная динамика, плевральный выпот, полости распада; выраженные биохимические изменения крови (билирубинемия, мочевина выше 7 ммоль/л, креатинин выше 1,2 мг/дл, гематокрит менее 30%; бактеремия, возможно появление вторичных гематогенных очагов инфекции. Для отнесения больного в группу тяжелой пневмонии достаточно наличие одного из признаков, а их сочетание резко ухудшает прогноз.
Больные пневмонией средней тяжести являются как бы "промежуточными" между легким и тяжелым течением заболевания.
При решении вопроса о тяжести течения пневмонии необходимо учитывать целый ряд факторов, увеличивающих риск возможного неблагоприятного течения заболевания, его исход. Это, в первую очередь , «возраст старше 65 лет, наличие хронических инвалидизирующих заболеваний (бронхолегочная патология, особенно протекающая с обструктивным синдромом, сердечная недостаточность, сахарный диабет, заболевание почек, крови). В этих случаях тяжесть пневмонии увеличивается соответственно на одну градацию. Факторами риска летального исхода при пневмонии являются:
1) возраст старше 65 лет, 2) частота дыхания более 30 в минуту, 3) острая сосудистая недостаточность, 4) спутанность сознания, 5) внелегочные очаги инфекции (менингит, артрит), 6) выраженные лабораторные изменения (лейкопения, лейкоцитоз более 30,0х109, гипоксемия, гиперкапния, снижение функции почек), 7) поражение более чем одной доли легкого, 8) признаки септицемии, 9) наличие сердечных сопутствующих заболеваний.
При рано начатом и рациональном антибактериальном лечении от пневмонии больного молодого возраста, при легком течении заболевания и даже средней тяжести инфильтрация в легочной ткани ликвидируется в течение 21-28 дней и наступает клиническое выздоровление. Однако в последние десятилетия отмечается учащение заболеваний с затяжным разрешением.
Причинами этого являются несвоевременно начатая и неадекватная терапия, изменения иммунологических реакций организма больных. Затяжное течение пневмонии обычно связано с наличием осложнений: инфекционно-токсический шок, респираторный дистресс-синдром, дыхательная недостаточность, требующая неотложных интенсивных мер, выпотной плеврит, инфекционная деструкция легкого, перикардит, миокардит, сепсис, в том числе со вторичными гнойными очагами и др. Возможность развития осложнений требует от врача постоянной деятельности, динамической оценки проявлений заболевания с учетом проводимой терапии. Любое из перечисленных осложнений способствует затяжному течению заболевания и, главное, повышает риск летального исхода болезни.
За последние несколько лет возросла необходимость проводить дифференциальный диагноз пневмонии с туберкулезом легких в связи с его повсеместным ростом. Плевропневмонию (крупозную пневмонию), особенно верхнедолевой локализации, следует дифференцировать с казеозной пневмонией, которая характеризуется острым тяжелым течением с выраженными явлениями интоксикации, неподдающимися общепринятой антибактериальной терапии. Решающим в диагностике является детальное рентгенологическое исследование, обнаружение в мокроте БК.
Дифференциальной диагностике с инфильтративным туберкулезом подлежат малосимптомные формы пневмонии не только верхнедолевой локализации, но и в нижних долях (так называемый нижнедолевой туберкулез легких). В отличие от больных пневмонией, эти пациенты предъявляют меньше жалоб, нередко даже не считают себя больными, так как явления неспецифической интоксикации у них выражены значительно меньше, в то же время у этих больных может отмечаться избыточная активность, некоторая агрессивность. В этих случаях рентгенологическое и бронхологическое исследования позволяют правильно поставить диагноз,
У лиц старше 40 лет, злостных курильщиков, особенно у мужчин, пневмония может быть проявлением локальных изменений в бронхах и легких, чаще в случаях нетипичного, "затяжного" течения/В таких ситуациях необходимо в первую очередь исключить опухолевый процесс, туберкулез бронхов, наличие инородного тела в бронхиальном дереве.